바이오인

 건강보장 분야의 정책 과제와 추진 전략

권순만(서울대학교 보건대학원 교수)
강희정(한국보건사회연구원 연구위원)
고숙자(한국보건사회연구원 연구위원)
김수진(한국보건사회연구원 부연구위원)

건강보장제도는 대상 인구와 급여의 확대에 있어 그동안 매우 많은 성과를 거두었다. 하지만 여전히 낮은 보장성, 거버넌스와 재정에서의 취약성, 의료체계의 비효율성, 인구 고령화에 대응하는 건강관리 체계의 미흡함 등의 한계 역시 드러나고 있다. 건강보장제도는 국민이 지불 능력에 따라 비용을 지불하고 필요(need)에 따라 양질의 보건의료서비스(예방과 건강증진, 치료, 재활 등 포괄)를 경제적·지리적 장애 요인 없이 이용할 수 있도록 보장해야 하며, 제도의 재정적·정치적 지속가능성이 높아야 한다. 이러한 목표를 달성하기 위해 건강보장제도는 보장성 강화, 지속가능성 제고와 진료비 지불제도 개편, 의료 제공 체계의 효율성 제고 등의 시급한 과제를 해결해야 한다.

1. 들어가며

우리나라의 건강보장제도는 짧은 기간에 전 국민이 건강보험에 가입하고 보험급여가 비약적으로 확대되었으며 의료 제공 체계 역시 양적으로 큰 확장을 이루어 왔다. 하지만 건강보장제도의 질적인 면에서, 국민들이 양질의 보건의료를 형평성 있게 이용하도록 경제적 장벽을 충분히 낮추고 있는가 그리고 재정적으로 지속 가능한가에 대해서는 여전히 많은 과제를 안고 있다. 이 글에서는 건강보장제도가 당면한 현재의 환경을 살펴보고, 그간의 주요 정책의 성과와 한계를 고찰하며, 건강보장제도의 장기 비전과 목표를 제시한 후, 단·중기적으로 추진해야 할 주요 과제에 대해 논하고자 한다.

2. 환경 진단

가. 건강보험의 보장성

건강보험은 많은 성과에도 불구하고 보장성이 여전히 충분하지 않은 것이 현실이다. 예를 들어 경제협력개발기구(OECD) 회원국들과 비교할 때 우리나라의 총보건의료비용 중 공공재원의 비율이 매우 낮은 것은 잘 알려진 사실이다(본인부담의 비율이 높음). 그 결과, 재난적 의료비 발생률(가구 총소득 대비 총의료비)은 역치 기준을 5%, 10%, 15%, 20%로 하였을 때, 2011년에 각각 37.7%, 21%, 13.1%, 9.5%로 나타났다(김은경, 권순만, 2016). 또 식료품비 제외 총소비 대비 총의료비 지출의 비율 40%를 기준으로 할 경우, 재난적 의료비 발생률은 2011년 3.45%, 2012년 3.55%, 2013년 3.06%로 나타났다(김우림, 박은철 2017).

건강보험의 보장성이 낮은 것은 비급여서비스가 많아서(등재비급여/기준비급여 등, 의료서비스/약제/재료 등) 비급여서비스에 대한 의료비 지출의 부담이 높은 것과 깊이 관련되어 있는데, 이것은 건강보험 수가의 통제를 받지 않는 새로운 의료서비스와 기술을 선호하는 공급자의 유인, 행위별수가제의 왜곡된 유인 구조 등에 기인한다. 그 결과, 지금까지 정부가 건강보험의 급여를 지속해서 확대해 왔으나 그보다 더 빨리 비급여가 양산되어 왔다. 이는 소비자의 재정 부담 문제와 함께 건강보험의 관리(심사와 평가) 밖에 존재하는 비급여의 특성상 의료의 질(안전성과 비용효과성)에서도 큰 문제를 야기한다.

나. 건강보장 거버넌스와 재정

현재 우리나라의 의료보장체계는 건강보험과 빈곤층만을 대상으로 하는 의료급여제도로 이원화되어 운영되고 있다. 의료급여제도는 전 국민을 대상으로 건강보험제도가 확대되기 이전에 빈곤층에 대한 우선적 지원을 위해 시행된 것으로, 건강보험제도와 제도 목적 및 운영·관리 체계가 크게 다르지 않다. 전 국민 건강보험제도가 정착되었음에도 이원화된 제도로 운영하는 것은 수급자 낙인효과, 공급자의 진료 기피, 재정 및 관리 부담 증대 등의 제도적 비효율성을 야기할 수 있다.

건강보험 재원은 건강보험료, 국고지원금 및 건강증진기금, 기타 이자 수입으로 구성된다. 2016년 기준 전체 건강보험 총수입 56조 4900억 원 중 건강보험료는 47조 5900억 원(84.3%), 국고지원금 5조 2000억 원(9.2%), 건강증진기금 1조 8900억 원(3.3%), 기타 수입은 1조 8000억 원(3.2%)으로 구성되어 있다(신영석, 정연, 김은아, 2018). OECD 회원국들과 비교할 때, 국내 총생산(GDP) 대비 국민 의료비의 규모가 아주 크지는 않지만 증가율이 매우 높아서 장기적인 관점에서 재정의 지속가능성을 고민해야 한다(그림 1).

재원 조달의 관점에서 보면 여전히 지역과 직장가입자의 건강보험료 부과 체계가 다르고 (지역가입자의 경우 재산에 대해서도 보험료 부과), 근로소득 중심의 부과 체계라고 할 수 있다. 연소득 500만 원 이하 지역가입자에게는 성·연령, 소득, 재산, 자동차로 추정한 평가소득을 적용하였으나 이를 폐지하고, 대신 소득이 일정 기준 이하인 경우에는 최저 보험료를 부과하기로 하였다. 보수 외 소득에 대해서는 상한을 초과할 때에만 부과된다. 건강보험료 부과의 불형평성 외에도 인구 고령화에 따라 은퇴자가 늘어 가는 상황을 고려하면 근로소득 중심의 보험료 부과 체계는 재정적으로 지속가능성이 낮다는 한계가 있다.

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