바이오인

 

Bioin스페셜 WebZine 2012년 29호

 

미국정부 소외질병 R&D 투자에 대한 제안

 

 

정교민  클리어링하우스 네트워크

1. 서론

 

□ 보고서 소개

 

  본 내용은 Global Health Technologies Coalition(GHTC)에서 발간한 ‘Saving lives and creating impact: why investing in global health research works’보고서를 번역한 것이다. GHTC는 국제보건에 관련한 40개 비영리기관 그룹으로, Bill & Melinda Gates재단이 출자하고 PATH 건물에 입주해 있다. 보고서를 작성한 Policy Cures는 국제보건 관련 독립기관이지만, 자문위원들은 국제보건 업무를 담당하는 미국 5개 부처에서 파견된 사람들이다.

 

□ 분석방법
  2000년부터 2010년까지 소외질병 제품 R&D에서 미국정부 투자 효율성을 분석하기 위해서
   . 소외질병 30가지는 1) 개발도상국에서 심각한 수준이며, 2) 치료제나 개량된    제품이 없고, 3) 시장 형성이 어려워 기업 참여가 어려운 질병으로 규정한다.
   . 제품 7가지는 1) 치료제, 2) 백신, 3) 피임약, 4) 진단방법, 5) 살균제, 6) 살충제, 7) 플랫폼 기술
   . 제품 R&D는 1) 기초연구, 2) 신약 후보물질 발굴 및 전임상, 3) 임상시험 단계, 4) 임상 4상 단계, 5) 시판후 단계, 6) 역학연구

 

□ 분석 목적
  세계 빈곤국가 커뮤니티를 개선되고 생명을 보호하기 위한 제품 개발에 미국정부는 중요한 역할을 담당해왔다. 천연두 박멸로부터 HIV 치료약 개발까지 국제보건(global health) 성공 스토리에 미국은 지속적으로 기여하고 있다. 매년 9백만 명이 감염질환으로 사망하고 있지만(WHO, Cause-Specific Mortality: 2008 Summary Tables), 미국정부는 국제보건 R&D의 핵심적 역할을 꾸준히 유지하고 있다.

국가안보나 보다 빨리 결과를 제공하는 프로그램 대신에 미국정부 국제보건 투자에 대해 정치적 압력이 증가하고 있는 상황에서, 국제보건 R&D 투자에 따른 비용-효과 분석이 필요해졌다. 또한 국제보건 R&D의 역할이 영리/ 인도주의적 섹터(philanthropic sectors)로부터 미국정부로 이관되는 과정에서의 정부 역할을 검토해야 한다.

 

○ 배경
  지난 반세기동안 국제보건 R&D에서의 진전은 경이롭다.
  1960년부터 평균수명은 17년 이상 증가하였고, 5세 전에 사망하는 아이들의 숫자도 반으로 줄어들었다. (Committee on the US Commitment to Global Health & Institute of Medicine. The US Commitment to Global Health: Recommendations for the Public and Private Sectors, The National Academies Press, 2009) 천연두와 소아마비와 같은 질병은 거의 박멸되었고, 지난 10년간 말라리아에 의한 사망자도 30%로 감소하였다. (Murray CJ, et al. Global malaria mortality between 1980 and  감염질병을 처치하고 대응하는 방법에서 중요한 진전이 이루어졌다. 이러한 진전과정에서 의약품, 백신, 진단약품, 피임, 모기장과 기타 의료장비를 개발-채택한 것이다. 이들 제품은 미국정부 투자, 과학전문가, 연구시설에 의해 지원되었다.

 

  50년 전 국제기부의 70%가 빈곤국에 집중되었지만, 자급자족을 목표로 하는 스마트 전략에 따라 현재 국제기부 비율은 13%로 낮아졌다. (Rodham Clinton H., Keynote at the Opening Session. Busan, South Korea; 2011) 운송수단이 확대되고 공급망이 활성화되면서, 국제보건도 완전히 변모하였다. 즉 멀리 떨어져 있는 지역에 거주하는 사람들의 건강을 증진시키는 목적 외에도, 무역상품과 사람과 같이 전염병도 국경을 넘어섬에 따라 국가안보와 미국인의 보건과 밀접하게 얽히게 되었다. (Sebelius K. Kaiser Family Foundation- HHS Global Health Strategy. Kaiser Family Foundation, 2012)

 

 따라서 PEPFAR (President's Emergency Plan for AIDS Relief), PMI(President's Malaria Initiative), NTD(USAID's Neglected Tropical Diseases) 프로그램을 포함하여 질병관련 프로그램 전반을 재검토할 필요가 있다. 이들 프로그램은 초당적으로 지원받아 운영되고 있지만, R&D 비중은 극히 낮다. 예를 들어 2009-2014년 6년간 630억$을 투자하는, 2009년 5월의 오바마 대통령 GHI(US Global Health Initiative)에서도 7개 핵심원칙의 하나로 연구-혁신이 차지하고 있다. (Fact Sheet: US Funding for the Global Health Initiative (GHI): The President’s FY 2013 Budget Request. The Henry J. Kaiser Family Foundation; 2012 Feb.) 적법한 절차로 의회를 통과하였음에도 불구하고, GHI의 630억$에 대한 실상은 확인하기 어렵다.

 

○ 국제보건에서 새로운 투자방향
  우선순위가 다양해지면서 국제보건 R&D 투자정책은 점차 복잡해지고 있다. 미국 역사상 국제보건에 가장 기여하고 있는 시점에서 미국 경쟁력에 필수적인 과학-기술 혁신; 신종전염병으로부터 미국 국민과 군대를 보호하는 국가안보; smart power 수단으로서의 국제보건 정책(Rodham Clinton H., Remarks on “Creating an AIDS-Free Generation”, National Institutes of Health; 2011); 만성질환 등 질병패턴 변화; 적자경영 시점에서 국제보건 R&D에 대한 효율성 제고 등.

 

  국제보건 R&D 구조는 5개 부처 NIH, DoD, USAID, CDC, FDA가 독자적인 전략으로 15개 국회상임위원회를 운영하는 등 매우 복잡하고 (equally intricate) 시스템을 운영하고 있다. (Kates J, Fischer & J, Lief E., The US Government’s Global Health Policy Architecture: Structure, Programs, and Funding, The Henry J. Kaiser Family Foundation; 2009 Apr.) 그러나 많은 국제보건 예산의 집행은 국회 인가 대상이 아니고, 각 부처의 신중함에 달려 있다. 5개 부처는 상호보완 기능과 전문지식을 확보하고 있지만, 부처 사이에 조정능력이 없기 때문에 서로 협력은 이루어지지 못한다. (The US Global Health Initiative: Overview & Budget Analysis, Kaiser Family Foundation; 2009 Dec. )

 

  정치 및 경제 환경이 새롭게 바뀌고 있는 동안, Bill & Melinda Gates재단과 같은 인도주의 기관, 제약 및 바이오 기업, 대학 연구소에서 국제보건 R&D가 활발하게 부상하고 있다. R&D 포트폴리오에 5억$을 투자하고 있는 Bill & Melinda Gates재단은 국제보건 프로그램의 핵심이다. (Moran M. et al. Neglected Disease Research and Development: Is Innovation Under Threat? Policy Cures; 2011 Dec.) 각 섹터는 서로 다른 동기를 갖고 있다. 인도주의 섹터는 사회 환원과 건강 임팩트에 초점을 맞추고 있으며, 제약 및 바이오 기업은 사회적 책임을 수행하고 평판에 대한 위험을 최소화하는 전략을 포함하는 장기적 관점을 갖고 있다. 이러한 관점과 어울려 국제보건 R&D는 번창하고 있다.

 

○ 국제보건 신제품
  국제보건 신제품을 연구-개발하는 것은 장기적이고 자원 집중 과정이다. 신제품으로 등록되는 것은 15년 소요되지만, 성공이 보장되는 것도 아니다. 진단제품을 개발하는데 3-5년, 치료제의 경우 7-10년, 백신의 경우 11-15년 소요된다. (Moran M. et al. G-FINDER: Neglected Disease Research & Development: Is Innovation Under Threat? Policy Cures; 2011)

  많은 후보물질에서 일부만 안전하고 효과적으로 인정되는 위험한 과정이다.
  예를 들어, 심장질환이나 당뇨병 치료제를 개발하는 과정과 대비하면 국제보건 제품을 개발하는 과정은 다음 관점에서 차별화된다. 즉, 상업적인 의약품 개발에서는 제약회사가 임상시험이나 상업화에 호기심을 가질지에 대해 초기투자부터 공공섹터는 관심을 갖는다. 그러나 국제보건 분야에서는 기업체가 저개발국에서 임상시험을 진행하는 것에 대한 인센티브도 없고, 상업화에 대한 투자를 입증하는 시장도 형성되어 있지 못하다. 따라서 소외질병 제품을 개발하는 지루하고, 복잡하면서도 기술적인 과정(임상시험과 상업화과정 포함)은 정부-기업-인도주의 섹터와의 협력이 필요하다.

  인도주의 섹터와 산업섹터의 투자가 줄어든다는 것은 미국 정부에게 비용부담이 늘어나고 위험도 증가시키는 것이므로 산업계 참여를 유도하는 방향으로 인도주의 섹터가 R&D에 필요한 인프라나 전문적 기술을 확보하는 방향으로 투자하도록 미국 정부는 참여하고 있다. 따라서 백만$ 이상의 비용에 상당하는 국제보건 제품개발 임상 후반단계에 도달하게 되면, 임상시험이 진행될 해당 국가, 예를 들어, 아프리카, 아시아, 남아메리카 등 정부기관이나 공공의 지원으로 임상시험에 참여할 후보자들을 구해야 한다.
 
이러한 협력관계 필요성을 인식하는 것은 소외질병에 대한 의약품, 백신, 진단법을 개발하는데 필요한 자원과 시설 면에서 기존 메커니즘에서의 활용성을 높이고, 새로운 메커니즘을 만들어내는데 도움이 된다. 복지 관련 제품 연구에서의 혁신을 지원하고 있는 NIH는 두 가지 프로그램을 운영하고 있다.

 

<그림 1-1. R&D 과정>

 

  US National Academy of Science에서 운영하고 있는 여러 프로그램의 하나인 Small Business Innovation Research (SBIR) 프로그램은 바이오 혁신 소기업에게 지원되는 것으로, 지금까지 시장에 도달한 40%가 초기단계 연구과제에서 지원받았다. Sanaria의 말라리아 백신, Sequella의 결핵 치료제 등은 연구개발 초기단계에서 SBIR의 지원으로 성공한 사례이며, 이들 기업은 메릴랜드 Biotechnology Corridor 심장부에 위치한 기업들이다.

 

  NIH가 다른 기관과 공동으로 운영하는 프로그램 Cooperative Research & Development Agreements(CRADAs)은 NIH가 지원한 연구에서 비롯된 제품의 상업화를 목표로 한다. NIH 산하기관인 NIAID(National Institute of Allergy and Infectious Diseases)는 2006년부터 2010년까지 국제보건 제품을 포함, 매년 10여개 제품 생산을 조정하고 있다. 결핵 진단 테스트 Xpert MTB/RIF; 결핵 치료제 후보물질 PA-824; 결핵 치료제 후보물질 SQ109 (Sequella사 개발); 말라리아 백신(Crucell사가 DoD CRADA로 개발한 제품) 등이 있다.

 

  국제보건에서 유망한 모델로 독립적인 비영리법인 형태의 PDP (Product development partnership)이 활용되고 있다. 즉 인도주의 섹터의 자금과 개발전략으로 설립된 PDP는 공공섹터의 제품 설계 및 배분에 대한 경험을 활용하고 있다. 따라서 시장이 적어 집중투자가 필요한 R&D 회수가 불가능한 분야에서, 민영부문의 경험과 자원 배분에 PDP는 중심적인 역할을 담당하고 있다. 2000년부터 2010년 사이 PDP가 생산한 국제보건 신제품 비중은 40%를 넘어서고 있다.

 

2. 국제보건 R&D에서 미국정부 투자

 

□ 국제보건 R&D에서 미국정부 투자는 가장 많다.
  국제보건 R&D 투자에서 미국 정부는 세계 투자비의 45%이며, 정부기관 투자에서는 70%를 차지한다. (Moran M. et al. G-FINDER: Neglected Disease Research & Development: Is Innovation Under Threat? Policy Cures; 2011) 미국정부 국제보건 R&D 투자는 2000년 6.85억$에서 2010년 14억$로 두 배 증가하여, 지난 10년간 총 127억$이었다. 이러한 리더십은 초당적인 지원을 받아 이루어졌으며, 산업계, 인도주의 섹터 및 다른 나라와의 국제보건 연구 커뮤니티에서 중요한 역할을 담당하였기 때문이다.

 

  국제보건 R&D 투자는 GDP에 대한 비율로 산출하기 때문에, 미국이 최대 투자자가 되고 있다. GDP의 0.01%는 미국인이 3주간 아이스크림을 소비한 비용보다 적은 것이다. (NIH Announces American Recovery and Reinvestment Act Funding Opportunities. NIH News. 2009 Mar 11)

 

<그림 2-1. 지난 10년간 미국정부 국제보건 R&D 투자비>

 

 

<그림 2-2. 2010년 국가별 GDP 대비 국제보건 R&D 투자>

□ 미국정부 국제보건 R&D 대상 질병
  미국정부 국제보건 R&D 투자는 Global Health Initiative, President's Malaria Initiative, President's Emergency Plan for AIDS Relief, USAID's Neglected Tropical Diseases Program 등에 따라 대상 질병 우선순위가 결정된다. HIV/AIDS (57%),  결핵 (12%), 말라리아 (10%)이며, 이외에 설사, 수면병과 Chagas병을 일으키는 원생동물 질병(kinetoplastid), 뎅기열, 기생충 질환, 가족계획과 피임 등은 2-4% 수준이며, 1% 이내로 투자하는 질병은 살모넬라, 폐렴과 수막염, 기타 한센병, 류머티스열, Buruli 궤양, 트라코마 등이 포함된다.

□ 5개 부처별 국제보건 R&D 투자
  미국정부 국제보건 R&D는 5개 부처가 진행하는데, NIH, DoD, USAID는  R&D 투자를, CDC와 FDA는 규제과정 면에서 지원하며, 투자 규모는 부처별 임무에 따라 결정된다.

 

<그림 2-3. 2000-2010년 부처별 국제보건 R&D 투자동향>

  각 부처가 운영하는 과제는 Funding R&D(연구지원), Conducting R&D
(임상시험), Providing intellectual property and transferring technology, Building R&D capacity, Providing infrastructure, Providing R&D expertise, Supporting delivery and implementation of new products로 구분하고 있다.

 

○ NIH
  NIH는 27개 연구소와 센터를 운영하고 있으며, 20개국에 R&D 연구지원, 임상시험 (conduct), 연구시설을 지원하고 있다. (The Edge of Discovery: A Portrait of the National Institue of Allergy and Infectious Diseases. National Institute of Allergy and Infectious Diseases; 2009

  Jun. Report No.: NIH Publication No. 09-6389)
  2000년 6.19억$로부터 2010년 120억$을 투자, 총 110억$로 비중은 90%이다. 2009년 American Recovery and Reinvestment Act에 따라 104억$이 추가되었다. (NIH Announces American Recovery and Reinvestment Act Funding Opportunities. NIH News. 2009 Mar 11)

 

  - 연구지원
   . 말라리아 (38%), HIV/AIDS (36%), 뎅기열 (12%), 설사질환 (9%), 원생동물 질병 (4%), 폐렴 (1%)이

     며, 이외 기생충 감염, 살모넬라, 한센병, 트라코마, 결핵, 류머티스열 등 기타 질병 (1%) 11개 소외질

     병에 대해 연구를 지원하고 있다.
   . 기초연구 투자 비중은 13$로, 세계 투자총액의 62%를 차지하고 있다.
   . 전임상 단계는 61%, 임상 20%, 기타 6% 비중으로 투자하고 있다.

 

  - 임상시험, 지적재산권 확보 및 기술이전
   . 장티푸스 백신 개발로 매년 21만6천명 어린이에 혜택을 주었다. (Office of History, National

     Institutes of Health. Selected Research Advances of NIH; WHO, Diarrhoeal Diseases, 2009)
   . 로타바이러스 백신을 최초로 개발하여, 매년 45만 명 어린이의 설사를 예방하였다. (GAVI Alliance,

     Rotavirus vaccine support)
   . HIV/AIDS 치료제 darunavir 특허를 Medicine Patent Pool에 기부하였다. (Medicines Patent Pool:

     Current Licenses, http://www. medicinespatentpool.org/LICENSING)
   . 결핵 신속진단법 개발을 지원하였으며, 이 기술은 미국 안보에 필요한 탄저병 진단하는 방법의 플랫

     폼 기술로 활용될 수 있다.
   . HIV/AIDS 치료제를 발견하였다. 이는 질병 전파 위험을 줄이고, 환자 생명을 연장시킬 수 있다.

     (Office of History, National Institutes of Health. Selected Research Advances of NIH)
   . 뇌수막염 백신 MenAfriVac을 개발, 신약으로 허가받았다. (Milstien J. & Kaddar M, Managing the

     effect of TRIPS on availabilty of priority vaccines. Bulletin of the World Health Organization. 2006;

     84:360–5)
   . 많은 연구센터를 통해 소외질병 관련 생명체의 유전체 연구를 진행하고 있다. (Office of History,

     National Institutes of Health. Selected Research Advances of NIH)

 

  - 연구시설과 인프라 시설
   . 19가지 소외질병 연구를 지원하기 위해 임상시험 네트워크를 운영하고 있다. (Moran M. et al. G-

     FINDER: Neglected Disease Research & Development: Is Innovation Under Threat? Policy Cures;

     2011)
   . 말리의 Bamako대에 International Center of Excellence를 설치하는 등, 1980년대부터 빈곤국가 연

     구자들을 지원하고 있다. (National Institute of Allergy and Infectious Diseases, The Edge of

     Discovery: A Portrait of the National Institue of Allergy and Infectious Diseases. 2009 Jun. Report

     No.: NIH Publication No. 09-6389; National Institute of Allergy and Infectious Diseases, Laboratory

     of Parasitic Diseases,: Labs & Scientific Resources; NIAID Schistosomiasis Resource Center;

     NIAID/NIH Filariasis Research Reagent Resource Center)
   . Medical Education Partnership Initiative를 통해 사하라 아프리카 지역 12개국 과학자들에게 훈련과

     교육을 지원하고 있으며, 이러한 교육-훈련받은 과학자들은 PEPFAR 지원으로 수행되는 30개국 이

     상의 연구팀과의 연구에 참여하고 있다. (National Institutes of Health, Fogarty International Center.

     Medical Education Partnership Initiative (MEPI))
   . 아프리카, 아시아, 남아메리카 10개국에 설치한 39개 HIV 연구센터와 아프리카, 아시아, 태평양 도서

     지역, 남아메리카에 설치한 10개 연구센터 운영을 지원하고 있다. (National Institute of Allergy and

     Infectious Diseases, Funded Clinical Trials Units and Clinical Research Sites by Institutes)

 

○ DoD
  NIH나 USAID보다 조직적으로 투자하는 방법은 미흡하지만, Military infectious Diseases Research Program을 통해 7.65억$ (6%)를 투자하였다. 그러나 방위비용 전체와 비교하면 0.0001%에 불과하다. (The Importance of the Department of Defense’s Role in Global Health Research and Development: A Briefing Re-Cap, Research! America. 2011)

  - 연구지원
   . 매년 8.2천만$을 투자하여 국제보건 R&D에서 8번째 투자하고 있다.
     기초연구 13%, 신약 발굴-전임상 61%, 임상 20%, 기타 6%
   . 소외질병 12가지- HIV/AIDS (70%), 가족계획-피임 (12%), 말라리아 (10%), 결핵 (7%), 기타 질병  

     (4%- 뎅기열, 설사병, 뇌수막염 등)를 지원하고 있다.

 

  - 임상시험
   . 뇌수막염, 장티푸스, 일본뇌염, 황열병, 유행성 이하선염, 홍역, 소아마비 등 각 질병에 대해 1-4가지

     백신 개발에 참여하고 있다. (History and Achievements, Military Infectious Diseases Research

     Program (MIDRP); Salaam-Blyther T., Centers for Disease Control and Prevention Global Health

     Programs: FY2011-FY2012 Request, Congressional Research Service, 2011 Jun.)
   . 태국에서 HIV 백신 RV144 (후술함) 임상시험을 지원하고 있으며, HIV 백신으로 승인될 가능성이 높

     다. (Salaam-Blyther T., Neglected Tropical Diseases: Background, Responses, and Issues for

     Congress, Congressional Research Service; 2011 Jan.)
   . GlasxoSmithKline Biologicals와 공동으로 말라리아 백신 RTS,S의 개발 초기단계와 임상시험에 참여

     하고 있다. (Malaria vaccine initiative. Fact sheet: RTS, S malaria vaccine candidate, 2012)
   . 말라리아 치료제를 개발하였다. 그러나 이 치료제는 선진국에서는 사용되지 않는다. (History and

     Achievements, Military Infectious Diseases Research Program (MIDRP))
   . 말라리아, 리슈만편모충증 (leishmaniasis), 뎅기열 등 곤충에 의해 전파되는 열대병에 대하여 신속

     진단방법, 모기장, 살충제, 전기적 진단방법을 개발하였다. (USAMRMC Products Portfolio, US Army

     Medical Research and Materiel Command, 2011; Charles R., Navy Seeking Commercial Partner for

     Life-Saving Vaccine; Current Research Efforts, Military Infectious Diseases Research Program

     (MIDRP))
   . 아프리카, 아시아, 남아메리카 5개 지역시설에서 진행되는 27가지 백신 및 치료제 임상시험을 지원

     하고 있다. (Peake LGJB et al., The Defense Department’s Enduring Contributions to Global Health:

     The future of the US Army and Navy Overseas Medical Research Laboratories, Center for

     Strategic & International Studies (CSIS) Global Health Policy Center; 2011 Jun.)
   . 말라리아 원충 유전체를 해독하고 있다. (Military Infectious Diseases Research Program (MIDRP),

     Publication of Plasmodium falciparum & P. yoelii genomes, 2006 )
   . 남아메리카에서 분리한 새로운 뎅기열 균주를 분리하였다. (Peake LGJB et al., The Defense

     Department’s Enduring Contributions to Global Health: The future of the US Army and Navy

     Overseas Medical Research Laboratories, Center for Strategic & International Studies (CSIS)

     Global Health Policy Center; 2011 Jun.)
   . 리슈만편모충증을 진단하는 연구를 독자적으로 운영하고 있다. (Peake LGJB et al., The Defense

     Department’s Enduring Contributions to Global Health: The future of the US Army and Navy

     Overseas Medical Research Laboratories, Center for Strategic & International Studies (CSIS)

     Global Health Policy Center; 2011 Jun.)

 

  - 연구시설과 인프라 시설
   . 2004년부터 아프리카와 아시아 22개국에서 846명 과학자에게 실험실 훈련-교육시켰다. (Peake

     LGJB et al., The Defense Department’s Enduring Contributions to Global Health: The future of the

     US Army and Navy Overseas Medical Research Laboratories, Center for Strategic & International

     Studies (CSIS) Global Health Policy Center; 2011 Jun.)
   . PDP, 산업계, 미국 공공기관에서 제안한 임상시험을 이집트, 태국, 케냐, 페루 등지의 해외임상시험

     진행을 지원하였다. (Peake LGJB et al., The Defense Department’s Enduring Contributions to

     Global Health: The future of the US Army and Navy Overseas Medical Research Laboratories,

     Center for Strategic & International Studies (CSIS) Global Health Policy Center; 2011 Jun.)

 

○ USAID
  USAID는 해외 개발을 지원하는 담당부서이며, 2009년 예산은 52.7억$이었다. (USAID Health: Funding, USAID’s Total Health Budget by Program Category - FY 2009) President's Malaria Initiative와 Neglected Tropical Diseases Program을 주도적으로 수행한다.
  지난 10년간 7.07억$로, 미국정부 투자의 6%를 차지한다. 보건 업무는 Global Health Bureau가 담당하고, 제품개발을 지원하는 역할을 담당하며, 개발된 신제품을 지역에 배분하는 경험을 확보하고 있다. 또한 몇몇 PDP 설립과도 연계되어 있다.

 

  - 연구지원/ 임상시험
   . 연구지원하고 있는 분야는 HIV/AIDS (70%), 가족계획-피임 (12%), 말라리아 (10%), 결핵 (7%), 기타

     (4%)이다.
   . 연구지원 단계는 기초연구 (0%), 신약 발굴 및 전임상 (3%), 임상 (14%), 기타 (83%)이다.
   . 1966년부터 Malaria Vaccine Development Program을 지원하였으며, RTS,S로 연결되었다. (USAID

     Health: Infectious Diseases, Malaria, USAID’s Key Achievements)
   . 1.9천만$ 규모의 살균제 (microbiocide) 임상 CAPRISA 프로그램의 90%를 지원하였고, HIV 감염을 감

     소시키는 질 살균제를 개발하였다. (USAID Health: HIV/AIDS, Technical Areas, Research, USAID

     Microbicide Research Program)
   . 2013년까지 지원할 피임 제품 개발은 vaginal ring과 Uniject에 사용할 Depo-subQ Provera 104을 지

     원하고 있다. (USAID Health: Funding, USAID’s Total Health Budget by Program Category - FY

     2009)
   . International AIDS Vaccine Initiative에 2006년부터 1억$ 이상을 지원하고 있으며, 최대 투자자이다.

     (Moran M, et al. Neglected Disease Research and Development: Is Innovation Under Threat?

     Policy Cures; 2011 Dec.)
   . 신규 말라리아 치료제와 백신, 결핵 치료제, Chagas병 진단제, HIV용 살균제 등을 개발하는 PDP를

     지원하고 있다. (Moran M, et al. Neglected Disease Research and Development: Is Innovation

     Under Threat? Policy Cures; 2011 Dec.)
   . 임신 위험, HIV/AIDS나 기타 성병을 감소시키는 가족계획 방법의 개발과 도입을 가속화한다.
   . PEPFAR가 후원하는 결핵 진단, 단기간 결핵 치료과정, 결핵-HIV 관리에서 현장적용연구와 임상시험

     을 지원한다.
   . 살충제 처리한 모기장, artemisinin 복합처방, 임산부 처치 등 말라리아 통제효과 측정방법을 개발하

     는 현장시험을 지원한다. 

 

○ CDC
  미국 건강보건과 안전을 담당하고 있는 연방정부부처로, President's Malaria Initiative, USAID's Neglected Tropical Diseases Program, PEPFAR 등에 참여하고 있다. 국제보건 프로그램 (AIDS, 말라리아, 결핵, 인플루엔자, 소외질병, 면역, 질병진단, 공중보건 역량개발 등)으로 2012년 의회는 3.4억$을 승인하였다. (Salaam-Blyther T., Centers for Disease Control and Prevention Global Health Programs: FY2011-FY2012 Request, Congressional Research Service, 2011 Jun.)

 

  - 연구지원/ 임상시험
   . 8개국에서의 임상시험 진행을 포함하고 있는 TB Trials Consortium을 주도하고 있으며, 1997년부터

     매년 1.1천만$ 규모로 결핵 치료 관련 11개 과제와 9개 임상과제를 진행하고 있다. (Tuberculosis

     Trials Consortium (TBTC) - Background & Infrastructure)
   . WHO와 Foundation for Innovative New Diagnostics와 공동으로, 말라리아 신속진단방법 상업화와

     결핵 진단법 개선하는 것을 진행하고 있다.
   . schistosomiasis(주혈흡충증), onchocerciasis(강변실명증), leishmaniasis 등 기생충에 의한 질병

     진단법을 개선하기 위한 연구를 진행하고 있다.
   . 모델동물을 활용하여 말라리아 백신 효능을 검증하고, 말라리아 질병 관련한 생물학, 전파경로, 면역

     학 등 기초과학을 지원하고 있다.

 

  - 연구시설과 인프라 시설
   . 개발도상국가에 감염질환에 신속히 대응하기 위한 시설을 설립한다.
   . 1980년대에 아프리카에서 말라리아 치료제 내성 발생을 경고하였으며, 약제내성 모니터링 네트워크

     를 설립하였다. (CDC - Malaria - Tools for Tomorrow - CDC’s Research Contributions)
   . PEPFAR 대상국가 40개국에 AIDS를 감시하기 위해 전염병학자와 공공보건 전문가를 대상으로 훈련

     하고, 지역 내 연구 역량을 강화하고 있다.

 

○ FDA
  의약품 규제기관으로 세계적으로 권위를 갖는다. 미국 내에서 사용되는 보건과 기타 제품의 효능과 안전성을 확인하는 역할을 담당하고 있지만, 이로써 국제보건 R&D에서도 핵심적인 역할이 증가하고 있다. 연구비는 밝혀지지 않았다.

 

  - 연구지원/ 임상시험
   . 아프리카에 사용할 지속성 뇌수막염 백신 승인에 Center for Biologics Evaluation and Research에

     서 개발한 방법을 적용되었고 (Timeline, Meningitis Vaccine Project.), Critical Path Initiative 프로그

     램에서 개발하고 있는 결핵 치료제-백신-진단법에 관여하고 있다. (FDA, Critical Path 2010 Update:

     Q’s and A’s)
   . Priority Review Voucher 프로그램을 통해 기업에서 개발하고 있는 소외질병 치료제 승인을 지원하고

     있다. 아직까지 말라리아 치료제 Coartem 한 건에 불과하지만, 이러한 제도에 따라 의약품 승인기간

     을 4-12개월 단축할 수 있다. (Priority Review Vouchers, BIO Ventures for Global Health; Noor W.,

     Placing Value on FDA’s Priority Review Vouchers. 2009 Sep.)

 

  - R&D 규제 전문가 양성
   . 2011년 4월 뎅기열 진단법 승인 이후, 미국에서도 사용할 소외질병 관련 치료제, 백신, 진단법은 50

     건 이상 승인되었다. (Improving the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Rare and Neglected

     Diseases [Internet]. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration;

     2011 Mar.; FDA, FDA permits marketing of first test to help diagnose dengue fever, 2011)
   . 2004년부터 AIDS 치료제 제네릭 141건을 승인하였으며, PEPFAR 프로그램에 참여하는 210만 명 환

     자에게 도움을 주게 되었다. (US Food and Drug Administartion International Programs. Approved

     and Tentatively Approved in Association with the President’s Emergency Plan; Celebrating Life:

     The US President’s Emergency Plan for AIDS Relief)
   . WHO와 공동으로, 로타바이러스 백신을 개발해 개발도상국 5개국에 도입하였고, 폐렴 백신은 아프

     리카와 남아메리카 15개국에 도입하였다. (Food and Drug Administration’s Review Process for

     Products to Treat Rare Diseases and Neglected Tropical Diseases, S. Hrg. 111-841, Washington,

     DC; Jun 23, 2010; GAVI Alliance. Pneumococcal vaccine support)
   . 결핵을 포함한 소외질병 치료제-백신-진단시약에 대한 표준과 원칙을 개발-리뷰하고 있다. (FDA,

     Improving the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Rare and Neglected Diseases, 2011 Mar.)

  - 연구시설과 인프라 시설
   . WHO African Vaccine Regulatory Forum과 WHO Developing Country Vaccine Regulators Network

     과 공동으로, 정보교환, 훈련, 모니터링 활동에 필요한 경험을 공유한다.

3. 개발된 국제보건 제품과 사례분석

 

  지난 10년간 미국정부는 국제보건 R&D에 127억$을 투입하였으며, 45개 제품이 개발되었다. 45개 개발제품의 종류와 개발비용 및 참여 정부기관을 표 3-1로 정리하였다.
다음은 개발제품 뇌수막염 백신과 결핵 진단기기 사례를 분석한다.

 

□ 뇌수막염 백신
  뇌수막염은 아프리카 사하라지역에서 유아, 어린이, 청소년 생명을 위협하는 전염병이다. 고열, 구토, 두통, 목이 경직되는 증상을 나타내는데, 콧물, 기침 또는 공동으로 사용하는 식기를 통해 확산된다. 증세가 나타나면 10명 중 1명 사망하며, 살아남더라도 5명 중 1명은 정신질환, 난청, 간질 등 불치병이 된다. (WHO, Fact sheet No. 141: Meningococcal meningitis)

 

  아프리카 건조기에 세네갈부터 에티오피아까지 뇌수막염 벨트 내 4억3천만 명이 살고 있으며, 마지막 만연시기인 1996-1997년에 25만 명이 감염되어 2만5천명이 사망하고, 5만 명 이상이 불치병에 시달리고 있다. 2009년 9만 명 환자가 발생하였다. 이와 같이 전염병으로 어린이와 청소년이 노동력의 절반을 차지하고 있는 커뮤니티에 치명적인 피해를 가져온다.

 

  뇌수막염이 발생할 때 공공보건의 대응은 매우 느리고 소극적이었다. 질병 확산이 매우 빨라 초기 진단이나 처치하는 방법을 도입할 수 없다. 대신에 긴급접종(emergency immunization) 캠페인으로 전염병에 대응하고 있지만, 불행하게도 캠페인에서 사용할 백신 효능이 제한되어 백신 접종을 받았던 어린이들도 접종받지 못한 어린이와 같이 보호받지 못했다. 1999년부터 2003년까지 1억6천만 명에게 긴급접종이 이루어졌지만, 아직도 전염병은 발생하고 있다. (Meningitis Vaccine Project, Introduction of a Group A meningococcal conjugate vaccine in sub-Saharan Africa: cost/savings analysis. Ferney, France, 2008)

 

○ 신규 뇌수막염 백신
  보건 공무원, 과학자, 공공보건조직은 새롭고 저렴한 뇌수막염 백신 개발 필요성을 인식하였다. 2001년 Bill & Melinda Gates재단은 WHO, PATH와 공동으로 10년간 운영하는 Meningitis Vaccine Project (MVP)를 설립하였다. 이후 USAID, CDC, UNICEF, GAVI Alliance 등 정부기관과 인도주의 재단이 동참하였다.

 

  새로운 백신을 개발하려는 MVP에 백신을 생산하는 인도 Serum Institute가 참여하였다. 네덜란드 백신생산기업 Synco Bio Partners는 백신 핵심성분을 저렴하게 생산하는 기술을 개발하였다. NIH 기술이전 프로그램의 하나로 FDA 산하기관 Center for Biologics Evaluation & Research를 통해 미국정부는 백신 필수기술을 제공하였다. 새로운 백신은 인도, 말리, 가나, 감비아, 세네갈에서 테스트하였고, 생산기술을 인도에 이전하였다. USAID와 Healthe Canada (캐나다인증기관)은 공동으로 인도 규제기관을 후원하여 신규 백신 생산에 대한 관리를 지원하였다. 2010년 신규 뇌수막염 A conjugate 백신을 생산하여 아프리카로부터 나머지 세계를 위해 공급하게 되었다.

 

  A형 뇌수막염에 대한 신규 백신 MenAfriVac은 아프리카에서 발생하는 여러 가지 뇌수막염 85%에서 효과가 있었다. (Meningitis Vaccine Project. Epidemics in Africa. 2012) 기존 백신과 비교하면, 신규 백신은 1회 접종으로 지속적이며 전파도 억제하여, 백신 접종받지 않은 어린이도 보호하였다. MenAfriVac 1회 접종 가격은 50센트 이내로 조정되었다. (Meningitis Vaccine Project. Meningococcal vaccines. 2012) Novartis와 Sanofi Pasteur사가 Western strain에 대한, 유사 백신을 미국에서 1회 접종에 80-100$에 판매하고 있다. (Dugger CW. New Meningitis Vaccine Brings Hope for Africa, The New York Times, 2010 Dec 4)

 

  2010년 12월 WHO, UNICEF와 NGO는 부르키나파소, 말리, 니제르에서 진행한 국가면역 캠페인에서 MenAfriVac 백신으로 1개월 만에 1950만 명에게 접종하였다. CDC는 이 캠페인에서 질병 확산되는 것을 추적하였다. (Timeline, Meningitis Vaccine Project)

 

□ 신규 결핵 진단기기
  20세기 초 결핵은 미국에서도 번창하였지만, 1950년대 항생제가 개발되면서 결핵도 미국과 유럽에서는 통제되었다. (Institute of Medicine. Ending Neglect: The Elimination of Tuberculosis in the United States, The National Academies Press; 2000) 사망에 이르는 질병으로 다시 부상한 결핵은 개발도상국에서도 심각한 질병이다.

 

  결핵 환자 10명 중 1명은 지속적으로 기침을 하고, 자는 동안 땀을 흘리며, 열이 나고, 체중이 감소한다. 치료하지 않으면 매년 식구와 친구 등 10-15명을 감염시키며, 결국 사망한다. 2010년 880만 명이 감염되었고, 140만 명이 사망하였다. (WHO, Global Tuberculosis Control 2011) 향후 10년간 빈곤국가에게 결핵에 따른 손실을 1-3조$로 산출하였다. (TB Alliance, Economic Impact of TB. 2012)

 

  HIV 환자는 결핵에 걸릴 위험이 20-30배 높아서, HIV 환자에게는 결핵으로 사망하기 쉬우며, 사하라 아프리카 지역 AIDS 환자 사망의 절반이 결핵이다. (Stop TB Partnership, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, Time to act: Save a Million Lives by 2015, 2011; TB Alliance, TB & HIV/AIDS, 2012) 최근에는 다제내성 (MDR; multi-drug resistant)과 약제 내성 (extensively drug resistant)과 같은 약제 내성 결핵이 증가하고 있다. 러시아에서 세 가지 약제 내성 결핵균이 발견되었다. (Zignol M. et al. Surveillance of anti-tuberculosis drug resistance in the world: an updated analysis, 2007-2010. Bulletin of the World Health Organization. 2012;90:111–119D) MDR 결핵을 치료하는데 24개월까지 필요하며, 치료에도 불구하고 10명 중 4명은 사망한다. (Sizaire V., First results of MDR-TB worldwide. Medicins Sans Frontieres, 2002) 약제 내성 결핵이 확산된다면, 결핵 대처능력은 붕괴될 것이다.

 

 HIV-양성과 MDR-결핵 환자를 관리하는 것이 어려운 이유는 기존 결핵 시험방법 (치료제 결정하기 위한 결핵균 배양과 현미경 관찰방법)이 너무 오래되었고 또 간단하기 때문이다. 이에 따라 2008년 160백만 사례가 보고되지 않았고, 사망하기 전에 확인되지 않은 HIV 환자가 절반에 이르렀다. (TB diagnostics, Foundation for Innovative New Diagnostics)
  약제내성은 현미경 관찰로 결코 확인할 수 없다. 가래 시료로부터 국립표준 병원시설에서 6주간 배양하는 방법만이 가능하다.

 

○ 신규 결핵진단기기
  Xpert MTB/RIF는 현미경이나 실험실이 필요하지 않으며, 완전 자동화된 진단방법이다. 기존 진단법에 비해, 사용하기 안전하고 간편하며; 작동하는데 기술 훈련도 필요하지 않고; 98% 정확하며; 약제내성도 측정할 수 있고; HIV-양성 환자의 결핵도 검출할 수 있으며; 시작부터 끝날 때까지 2시간이 소요되지 않는다. 따라서 환자는 그 결과를 같은 날 확인할 수 있다.

 

  신제품은 Cepheid의 GeneXpert 플랫폼에 근거한다. GeneXpert은 2001년 탄저균 위협에 대비하여, 실험실이 필요 없는 자동화 기기다. Capheid는 GeneXpert 플랫폼 개발에 3억$을 투입하였고, 2006년 진단법 전문 PDP인 FIND는 캘리포니아 Capheid와 신규 결핵 진단법 개발을 합의하였고, 다시 2.5천만$이 추가되었다. NIH와 Bill & Melinda Gates재단으로부터 1.2천만$을 지원받아, University of Medicine and Dentistry New York도 동참하여, Xpert MTB/RIF를 개발하였다. 4년 후 공개되었으며, WHO가 개발도상국에서 사용할 결핵진단법으로 추천하였다.

  임상 테스트와 시연 (demonstration) 연구는 페루, 아제르바이잔, 남아프리카 공화국, 인도에서 18개월 동안 8천명 환자를 대상으로 실시되었다. 2011년 초부터 7월까지 PEPFAR와 USAID의 지원으로 26개국에서 임상 테스트가 진행되었다.

 

<표 3-1. 개발제품 및 정부 지원>

4. 파이프라인에 포함되어 있는 국제보건 신제품과 사례분석

 

□ 파이프라인에 포함되어 있는 국제보건 신제품
  미국정부의 꾸준한 투자, 점차 증가하는 기업 지원, Bill & Melinda Gates재단과 같은 인도주의 섹터, 기타 공동투자 등으로 국제보건 신제품 과실은 제품으로 상용화되거나 파이프라인 상태로 진행되고 있다.
  개발되고 있는 제품 (치료제, 백신, 피임약, 살충제, 진단방법, 살균제)은 365개이며, 이중 절반을 미국정부가 지원하고 있다.

 

□ 파이프라인 제품을 지원하는 미국정부
  2012년 1월 현재 파이프라인 제품은 365개이며, 미국정부가 지원한 파이프라인 제품은 200개 (55%)이다. 임상 단계별 제품을 표 4-1로 정리하였다. 진단제품의 경우 임상 1/2상에 포함시켰다.

 

<표 4-1. 임상단계별 파이프라인 제품 수>

	전임상	임상 1/2상	임상 3상
전체	161	180	24
미국지원	73	109	18

미국정부가 지원한 대표적인 사례로 HIV 예방법과 신규 결핵 치료제를 검토한다.

 

□ HIV 예방법
  HIV/AIDS가 창궐하는 시점부터 미시건-조지아-북 카롤라이나 3개주 인구에 상당하는 3천만 명 정도가 사망하였다. 사하라사막 주변 사람들의 2/3가 HIV와 같이 살고 있으며, 어린이는 열 명중의 1명, 여성은 거의 60%가 감염되어 있다. (UNAIDS, UNAIDS World AIDS Day Report 2011. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2011; PATH Protection Options for Women, Woman’s Condom: summary of clinical evaluation. 2011) 성차별로 인해 여성은 치료받을 기회가 적었다.

  2000년대 중반에 최고조에 달하였던 AIDS에 의한 사망률 20%를 낮추기 위해 HIV 감염방지와 전파방지 수단으로 여성용 콘돔과 HIV 백신 등 새로운 antiretroviral treatment (ARVs)가 개발되었다. (PATH Protection Options for Women, Woman’s Condom: summary of clinical evaluation. 2011)

 

  여성용 콘돔은 여성 자신을 보호하고, 동시에 HIV 전피를 억제하는 수단이 될 수 있다. 기존 여성용 콘돔도 남성용 콘돔과 같이 감염을 80-90%까지 낮추었지만(PATH Protection Options for Women, Woman’s Condom: summary of clinical evaluation. 2011), 사용하기가 불편하였다. (Schwartz J. et al., Comparative crossover study of the PATH Woman’s Condom and the FC Female Condom?, Contraception, 2008, 78 (6), 465–73) 따라서 사용자 중심으로 디자인한 새로운 여성용 콘돔이 개발되었다. (PATH Protection Options for Women, Woman’s Condom: summary of clinical evaluation. 2011) 2010년 유럽, 2011년 중국과 미국 FDA가 승인하였다. (A Multicenter, Open-Label, Non-Comparative Study of the Safety and Contraceptive Efficacy of the Woman’s Condom)

 

  개발비용 9.8백만$에서 USAID가 절반 부담하였고, 네덜란드 정부와 Bill & Melinda Gates재단이 나머지를 부담하였다. PATH와 중국 Dahua Medical Apparatus Company가 공동으로 개발하였고, 중국호사가 콘돔 생산과 판매를 담당한다. (PATH, Woman’s Condom, 2011 May)

 

  HIV 백신은 또 다른 해결방법이다. 기존의 ALVAC-HIV/ AIDSVAX B/E를 혼합한 새로운 HIV 백신이 가장 유망한 후보자이며, 최근 RV144 연구로 태국에서 대규모 임상시험이 진행되었다. efficacy scale 75 단계에서 복합백신을 투여한 결과, 백신 안전성이 가능하다는 것을 보여주었다.

 

 

  ALVAC-HIV은 VaxGen사 제품이고, AIDSVAX B/E은 Sanofi-Aventis사 제품이다. 1.05억$(DoD 1/4, 나머지는 NIH)을 투입하여 미국육군에서도 7년간 임상 3상을 진행하고 있다. (RV144 Vaccine Trial Results conference call and webinar, 2009)

 

□ 결핵 치료제
  현재 사용하고 있는 결핵 치료제는 1950-1960년대에 개발되었지만, 원래 개발대상 질병은 결핵이 아니었다. 표준 결핵 치료법은 4가지 다른 약품을 하루 3회 6개월간 복용하는 것이다. 그러나 치료기간이 2년을 넘어서게 되면 60% 수준에서 MDR, XDR 등 약제 내성이 발생한다. (Stop TB Partnership, Fast Facts on Tuberculosis) 또한, 결핵 치료제와 HIV 치료제는 서로 반응하여 효과가 없어진다.
  새로운 결핵 치료제는 치료기간을 단축하고; 환자가 치료과정을 완주할 수 있도록 취급이 용이하며; 약제 내성 결핵과 HIV 치료제와 혼용하더라도 효과가 있어야 하고; 빈곤국가에게 적절한 가격이어야 하는 것을 목표로 한다.

 

  지난 10년간 신약이 개발되지 못하였으나, 최근 10개 파이프라인 제품이 개발되었고, 이중 몇몇 유망한 후보약물은 시장에 근접하고 있다. (Drug Pipeline, Working Group on New TB Drugs)
   . Delamanid/ OPC-67683 (Otsuka Pharmaceutical)
   . Moxifloxantin (Bayer에서 항생제로 개발하였고, PDP인 TB Alliance가 결핵 치료제로 임상시험을 진

     행)
   . PA-824 (TB Alliance가 독자적으로 개발)
   . Bedaquilline/ TMC207 (Johnson & Johnson)
   . SQ109 (Sequilla)

 

  미국정부는 새로운 결핵 치료제 개발과 약제변경 (drug regimens)에 핵심적인 역할을 담당하고 있다. NIH는 PA-824와 SQ109 전임상을 지원하였고, 약제변경에 대한 테스트 임상시설을 지원하고 있다. CDC는 TB Clinical Trials Consortium을 통해 Moxifloxantin 임상시험을 지원하고 있다. USAID는 PA-824와 Moxifloxantin 각각의 임상시험을 공동으로 지원하고 있으며, 결핵이 심한 국가에서 상기 호보물질 대신 약제변경을 위한 임상 후반부를 지원하고 있다. FDA는 Critical Path to TB Regimens Initiative에서 선발하는 후보물질에 대한 허가 편이를 지원하고 있다.

5. 미국정부 투자 방향을 조정해야 하는가?

 

  미국정부의 국제보건 R&D 투자로 국제보건 R&D 커뮤니티 내 필요인력을 확보할 수 있었고, 또한 45개 신제품에서와 같이 연구개발 효과도 얻었다. 그러나 신제품 개발개수, 새로운 과학지식, R&D 인프라, 직업창출 등이 중요한 것은 아니다. 깨달아야 할 것은 미국정부 투자로 개발도상국의 보건과 경제적 이익을 인식시키는 것이며, 이를 위해 파이프라인 제품에 대한 투자를 계속하는 것이다. 또한 미국 내 투자자와 납세자에게 미국정부 투자로 현재 사라져가고 있는 개발도상국의 남성, 여성, 어린이의 수많은 생명을 구하는 사명에서 성공할 수 있는가를 이해시키는 일이다.

 

  뇌수막염 백신, 결핵 진단기기, HIV 백신 후보, 새로운 결핵 약제변경 등 네 가지 사례를 통해, 미국정부 투자로 개발된 4 제품만으로도 개발도상국의 수백만 인명을 구했으며, 액수로 환산하자면 몇 십억$은 될 것이다. 그러나 지난 10년간 미국정부가 투자한 금액을 합한다면 매우 크지만, 투자효과는 미국 GDP의 0.1%에 미치지 못한다. 
 
□ 뇌수막염 백신
  뇌수막염이 번성해야 할 시즌에 MenAfriVac 백신 접종받은 사람 중에서 뇌수막염이 한 건도 발생하지 않아, 2011년 초부터 신규 뇌수막염 백신의 드라마틱한 효과가 나타나기 시작했다. 이런 전대미문의 성공에 따라, GAVI Alliance와 해당 정부의 투자로 백신접종이라는 두 번째 파동이 차드, 카메룬, 나이지리아에서 일어났다. 지금까지 5천6백만 명에게 접종하였고,
향후 10년 내에 뇌수막염 발생을 43만7천명으로 억제하여, 4만3500명 목숨을 구하고 10만5천명 장애를 막자는 것을 목표로 2016년까지 뇌수막염 벨트에 해당하는 26개국을 대상으로 진행한다. (81)

 

  기존의 긴급접종 대신 캠페인 기간에 사용하는 MenAfriVac은 전염병 창궐기간에 구입하는 비용보다 매우 저렴하다. 또한 신규 백신은 질병 전파도 방지하였다. 따라서 MenAfriVac로 향후 10년간 5.7억$를 절약할 것이다. 신규 백신은 차드, 말리, 에티오피아, 수단, 부르키나파소, 니제르, 나이지리아 등지에서 뇌수막염을 예방하는데 가격 면에서 효과적이라고 많은 전문가들이 동의한다. 이제 5.7억$의 나머지 비용으로 뇌수막염 벨트 3억 명에게 백신 접종하는 업무에 도전할 때다.

 

□ 신규 결핵 진단기기
  실규 결핵 진단기기 Xpert MTB/RIF에 의해 결핵, 약제내성, HIV 감염에서의 결핵 판정 등 1인3역으로, 기기 도입 즉시 결핵을 통제하는 상황으로 바뀌고 있다. 인도의 경우, 현미경 대신에 Xpert MTB/RIF 기기로 매년 10만 명 생명을 구할 것이다. 그러나 Xpert MTB/RIF 기기 구입비 6만$와 테스트 카트리지 개당 60$은 매우 비싸다. 기기 1.7만$, 카트리지 16.86$로 FIND는 145개국과 가격을 협상하였다. 협상가격에 따른 진단비용 17$은 현미경 관찰비용 6$보다는 비싸지만, 배양 진단비용 22$보다는 저렴하다.

 

  인도, 남아프리카공화국, 우간다에서의 데이터에 따르면, Xpert MTB/RIF 기기는 기존 방법보다 다음과 같이 비용 면에서 효과적이라고 한다.
   . 진단시설이나 설비가 부족한 결핵 창궐 국가
   . ARV 치료를 시작한 HIV 감염 환자를 대상으로 하는 경우
   . MDR 결핵 환자의 경우 (기존방법으로 60-63% 약제내성을 진단하지만, 기기로는 90-95% 진단)
     건당 진단비용 17$도 개발도상국에서는 부담된다. Xpert MTB/RIF 기기 대량생산으로 가격을 낮추

     는 것을 기대한다.

 

□ HIV 백신
  그림 5-1에서와 같이 HIV 백신 효과를 예측한 모델에서, 인구 30%에 접종하는 백신 50% 효과로 15년 후 1/4인, 560만 명 신규 감염이 예방되며, 백신 70% 효과인 인구 70-90%에 접종하면 신규 감염이 매년 88-94% 줄어들어 AIDS 확산은 중지될 것이다. ALVAC-HIV/ AIDSVAX B/E 혼합백신으로 30% 효과를 가정하면, 신규 감염은 10% 감소할 것으로 기대한다. (Long EF & Owens DK, The cost-effectiveness of a modestly effective HIV vaccine in the United States, Vaccine, 2011 Apr., 29, 6113–24)

 

<그림 5-1. AIDS 백신 효과>

 

□ 결핵 치료제
  결핵 치료기간을 4개월로 단축시키면 결핵 전파를 10% 낮출 수 있다. 결핵치료 후보물질 PA-824와 moxifloxacin을 혼합한 PA-MI-Z 약제변경 임상시험이 치료기간을 4개월로 단축하며, HIV 치료제와 같이 복용하는 것을 목표로 동남아시아에서 진행하고 있다. 2050년까지 결핵 감염 8백만 명, 사망자 2백만 명을 줄이려고 한다.

  아프리카와 남아메리카 8곳에서 진행되었던 임상 결과를 살펴보면, 치료제  약값을 300$로 계산할 때 (Drug Pipeline, Working Group on New TB Drugs), MDR 결핵 치료비용은 환자 당 2,000-59,000$로 95% 감소하였다. (Mendel C., Potential Shorter, Simpler TB Treatment Heads to Phase II Trials; International Union Against Tuberculosis and Lung Disease and Medicins Sans Frontieres, DR-TB drugs under the microscope, 2011 Mar.) 따라서 치료기간을 단축하거나 치료방법이 간단해진다면 임상시설 유지비용 등이 절약된다. 만일 Xpert MTB/RIF 방법이 동반된다면, 결핵 치료비용은 급격히 감소할 것이다. (Salomon JA. et al. Prospects for Advancing Tuberculosis Control Efforts through Novel Therapies, PLoS Medicine, 2006 Aug., 3 (8), e273)

6. 투자방향에 대한 제안

 

□ 왜 미국정부는 국제보건 R&D 투자를 계속해야 하는가?

 

○ 국제보건에 대한 현재 투자방법으로 개발도상국에서 많은 생명을 구하고 경제적으로도 도움을 주고 있다.

  지금까지 국제보건 R&D 투자에서 성공한 사례들을 검토하였다. 소아마비나 홍역 등 새로운 국제보건 기술로 많은 생명을 구하고 경제적인 도움을 줄 것이다. 그렇지만 미국정부가 국제보건 R&D 투자를 계속해야 하는 또 다른 이유가 필요하다.

○ 개발도상국에게 더 큰 보건과 경제적 이득을 가져올 국제보건 차세대 제품 개발은 급박하다.

  미국정부 투자로 19가지 소외질병에서 파이프라인 제품 2백 개가 개발되었고, 이들은 인명을 구하는 차세대 의약품이 될 것이다. 지난 10년 국제보건 R&D 결과는 뛰어나기는 하지만, 지속적인 투자로 국제보건 R&D 커뮤니티에서 최소한의 인력을 확보할 수 있었다. 투자비가 줄어들어 이미 확보하고 있는 파이프라인 제품 개발과정이 중지된다면, R&D 커뮤니티는 무너질지도 모른다. 그리고 지금까지 투자한 R&D 비용도 쓰레기통 속으로 들어가게 될 것이다.

 

○ 개선된 신제품으로 구형 방법을 대체하지 못하는 것에서 인명과 재산 손실이 발생한다.

 

□ 국제보건 R&D 투자가 미국에도 이익이 된다.

 

○ 미국 경제에 미치는 이익
  국제보건은 세계 인류를 대상으로 하고 있기 때문에, 국제보건 관련 과학과 기술은 투자하는 미국 스스로도 혜택이 돌아온다.
  2010년 미국정부 국제보건 R&D 투자의 64%가 미국 내 출연연구소, 대학, 기업에게 배분되었고, 이외에 저소득국가에 2%, 고소득국가에 2%, 기타 외국으로 32%가 배분되었다.
  2007년의 경우만 살펴보면, 미국정부 국제보건 R&D 투자로 캘리포니아에서 8.500명을 고용하였고, 임금으로 5.4억$이 지불되었다. (Nandi A. The Importance of the Global Health Sector in California: An Evaluation of the Economic Impact, 2009) 또한 샌프란시스코에 위치한 OneWorld Health, 샌디에고에 위치한 IAVI Neutralizing Antibody Center (Scripps Research Institute 내)와 같은 PDP에 연방정부 연구비가 지불되고 있다. (Global Health R&D: A smart investment for California. Research America)

 

○ 국가안보
  국내에서나 해외에서나 미국 시민과 군인을 전염병에서 보호하는 측면에서, 개발도상국에서 전염병은 국가안보 차원에서도 중요하다. 적군보다 말라리아와 같은 전염병으로부터 군복무인력을 보호해야 하기 때문에, DoD가 국제보건 R&D에 참여한다. (Kaiser Family Foundation, Secretary Kathleen Sebelius, Department of Health & Human Services) 미국 국경을 매일 백만 명 이상이 넘나들기 때문에 시민을 보호해야 한다. 리슈만편모충증을 진단하는 방법을 연구하는 NIH 투자는 개발도상국에게도 도움이 되지만, 미국 내 혈액공급에서의 오염을 감지하는데도 사용할 수 있다.

 

○ 국제보건 외교
  국제보건 R&D에서 미국정부 기여는 개발도상국을 이해하는 외교정책이나 외교 실무 면에서 중요하다. 국제보건 R&D 외교는 DHHS Global Health Strategy에서 담당하고 있지만, USAID와 DoD도 핵심적인 역할을 하고 있다. DoD가 이집트에 건설한 연구시설을 통해 콜레라, 장티푸스, 리프트 계곡 열병에 대해 이집트를 도왔고, 이와 같이 토착질병 진단 연구시설을 건설한다. 또한 캄보디아에서는 말라리아 다제내성 감시시스템을 지원하였으며, 미국육군에서 개발한 질병감지 시스템을 페루 육군에 공급하였다. (Peake LGJB. et al., The Defense Department’s Enduring Contributions to Global Health: The future of the US Army and Navy Overseas Medical Research Laboratories, Center for Strategic & International Studies(CSIS) Global Health Policy Center, 2011 Jun.)

 

○ 국제보건 R&D에서 인도주의 섹터, 제약-바이오산업의 위험과 레버리지 축소 역할
  국제보건 R&D는 다자간의 노력(tripartite initiative)이다. 인도주의 섹터나 제약-바이오산업의 독자적 노력으로는 위험이 커서 중단되기 쉽다.
보고서 Appendix 2(내용이 많아 본 번역에서는 수록하지 않음)에 소개되는 제품들은 정부-영리기관-인도주의 섹터 노력으로 구체화될 것이다.

 

□ 투자효과를 높이기 위해서 중개연구에 참여하라.
  말라리아 백신, 새로운 결핵 치료제, 진단방법 등 국제보건 R&D 신제품 개발에서 미국이 주요한 역할을 해왔다. 그러나 신제품 개발에 충분하게 기여했다고 평가받지 못하고 있다. 이는 성공한 제품의 절반에도 미치지 못하는 수의 제품 개발과정에 2000년부터 미국정부가 참여하지 못해, 소수 참여자로 평가되었기 때문이다.
이러한 소극적 행동은
   . 정부투자에서 연구 가치사슬에 대한 인식이 없었고,
   . 제품개발에서 중개연구와 협력관계에 대한 정부의 제한된 인식에 기인한다.

 

○ 가치사슬에서 투자효과를 높일 것
  2010년 미국정부 국제보건 R&D 투자는 기초연구 (32%), 전임상 (35%), 임상 (21%), 기타 (12%)로 이루어졌는데, 이와 같이 정부투자는 기초연구-전임상 단계가 2/3를 차지하고 있다. 
 표 6-1에서와 같이 국제보건 R&D 투자를 살펴보면, 미국의 비중은 전임상(53%), 임상(39%)로 이루어져, 미국투자에서의 기초연구 비중은 높다.

 

<표 6-1. 국제보건 R&D 투자에서 단계별 비중>

	기초연구	발굴-전임상	임상
미국	62.1	53.2	39.0
기타	37.9	46.8	61.0

이러한 경향은 미국정부가 새로운 지식을 창출하는데 주요 역할을 담당한다는 기본전략에 기인하는 것과는 일치하지만, 위험이 크며, 비용이 많이 드는 개발도상국에서 임상 후발단계를 담당하는 업무(기업에서 맡았던)에 친숙하지 않기 때문이다.

  R&D 가치사슬에 따라 미국정부 5개 부처의 역할은 구분되어 있으며, 보고서 Appendix 3(내용이 많아 본 번역에서는 수록하지 않음)에서와 같이 보고서를 작성한 GHTC 위원회 policy Cures를 구성하는 각 부처 공무원에서 업무 협조도 이루어지고 있다.
  제품마다 개발단계에 각 부처가 투자한 비율을 그림 6-1로 정리하였다.

 

<그림 6-1. 정부부처별 단계별 투자비>

  미국정부는 보건 연구결과를 중개하여 신제품 개발을 위해 SBIR 프로그램이나 CRADAs를 통해 기업체를 지원하고 있다. 이러한 제도는 상업화를 통해 투자를 회수하는 것에 중점을 두고 운영되므로, 수면병이나 Kala Azar와 같은 질병 관련제품을 개발하려는 기업체를 불러들일 수 없다.

 

  CRADA 제도도 시장에 접근을 유도하는 또 다른 방법이다.
  2000-2010년 매년 1백만 명 이상의 어린이들이 폐렴으로 사망했으며, 15억$ 규모의 Advance Market Commitment (도입촉진사업)로 정부조달시장이 형성되었다. 이 사업에는 참여하지 못한 미국은 NiAID를 통해 2000년 Wyeth(현 Pfizer)가 개발한 폐렴백신을 CRADA로 인정하여 감비아에서 임상시험 하도록 설득하였다. (Black R. et al., Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis, Lancet, 375, 1969–87)

 

□ PDP와 다른 협력기관과의 협력으로 중개연구를 강화한다.
  미국정부의 중개연구 투자와 정책은 PDP와 차별된다.
  PDP는 국제보건 R&D 투자비의 22%를 활용하고 있으며, 10년간 개발된 제품의 40%에 관여하고 있는데, 수면병, 말라리아, 한센병 등 다양한 질병에 대해 기초연구 중개연구에 치중하고 있다. (Moran M. et al., G-FINDER: Neglected Disease Research & Development: Is Innovation Under Threat? Policy Cures, 2011)

  그러나 미국정부가 PDP를 지원하는 것은 느리고 제한되어 있다.
  미국정부는 1993년부터 2019년 (2009년 오타로 생각됨)까지 PDP 예산의 11%를 지원하고 있으며, 투자분야도 HIV분야 비중이 70%이어서 극히 제한되어 있다. (표 6-2 참조)

 

<표 6-2. 미국정부 PDP 질병별 투자>

	투자액 (M$)	투자비중 (%)
HIV/AIDS	424.3	71
결핵	88.1	15
말라리아	52.4	9
기타	35.7	6

 

Bill & Melianda Gates재단, Rockefeller재단, 영국 Dept. International Development (미국 USAID와 같은 기능)에서 PDP에 투자한 4년 이후에야 미국정부는 PDP에 참여하는 지각생이다. 또한, 표 6-2에서와 같이 HIV, 결핵, 말라리아 외에는 관심도가 낮다.

 

○ 중개연구 강화
  2011년 국제보건 중개연구제품 개발을 지원하는 USAID의 Center for Accelerating Innovation and Impact와 NIH의 National Center for Advancing Translational Sciences 두 가지 프로그램이 시작되었다.
  전자는 개발도상국에서 사용할 제품을 대상으로 개발기간을 단축하는 것을 목표로, 영리섹터의 참여를 유도하려는 것이다. 이를 위해 HIV, 결핵, 말라리아, 생식보건, 여성건강 관련 개발후기 단계 제품을 중심으로 경영 마인드를 도입하여 USAID R&D 포트폴리오를 운영한다. 그러나 사업 기회가 나타났을 때, 제품 개발에 대한 투자방법은 마련되어 있지 못하다.

 

  후자는 Therapeutics for Rare and Neglected Diseases 프로그램에 해당되는 schistomomiasis(주혈흡충증) 등 몇몇 소외질병을 포함하여 다양한 질병의 기초연구를 진단방법이나 치료제로 중개하는 연구를 가속화하는 것을 목표로 한다. 국제보건 R&D 초기단계이어서 센터 효과를 측정하기 어렵지만, 중개연구를 담당한다는 센터가 생겼다는 이유 하나만으로도 큰 역할을 담당하리라 기대가 된다.

7. 결론

 

1. 미국정부 국제보건 R&D 투자가 기초연구와 특정질병에만 치중하고 있다는 점에서, 부정적으로 평가

   하고 있다. 선택과 집중을 강조하고 있지 않은 미국에서조차 특정분야로 편중되는 현상이 나타나는 것

   을 보면, 우리가 강조하는 선택과 집중을 강조한다는 의미도 새롭게 검토할 필요가 있다.
2. 본 번역에서 명기한 참고문헌들은 인터넷에서 구할 수 있다.
   한편, 국무장관이 발표한 내용 등 정부정책 내용들이 대체적으로 인용되고      있는 것에 감명을 받았

   다.
3. 여성용 콘돔 개발에 참여하였던 중국 Dahua Medical Apparatus Company가 생산-판매권을 획득하였

    다.
4. 치료제, 백신, 진단법 개발은 물론, 그 지역에 연구센터를 설치하고 연구와 동시에 훈련-교육과정 프

   로그램 운영에 관한 연구도 필요하다.
5. 소외질병 30가지, 17가지 등 다양한 숫자가 나열되었지만, 일반적인 질병 외에 그 숫자를 다 채울 수

   있는 질병은 설명되지 않았다.