바이오인

1. 들어가며

약가는 바이오 산업에서 제약회사가 수익을 얼마나 얻을 수 있는지를 결정하는 중요한 요소이다. 약가에 판매량(≒ 사용량)을 곱하면 해당 의약품의 매출이 나오기 때문이다. 뿐만 아니라 약가는 의약품을 필요로 하는 자가 얼마나 용이하게 그 의약품을 사용할 수 있는지를 결정하는 중요한 요소이기도 하다. 경제적 능력이 충분하지 않은 환자는 많은 본인부담금을 계속 내면서 의약품을 구입하기 어렵다. 우리나라와 같이 모든 국민과 요양기관이 국민건강보험에 가입되어 있는 나라에서 약가는 그 의약품의 사용으로 인해서 국민들이 낸 보험료로 조성된 보험 재정이 얼마나 큰 부담을 감수할 것인지를 결정하는 중요한 요소가 되기도 한다. 

이 글에서는 바람직한 약가 제도란 어떤 것인지 일반적이고 추상적인 논의를 간략히 하고, 우리나라의 약가 제도가 거시적으로 어떠한 구조로 되어 있는지 살핀다. 그리고 신약의 경우와 복제약의 경우를 나누어서 약가가 어떻게 결정되고 있고 그것이 바람직한 약가 제도라는 기준에서 볼 때 어떻게 평가될 수 있을지 생각한 바를 적어보았다.

2. 바람직한 약가 제도

산업계에서는 약가를 충분히 높게 보장해야 바이오산업이 발전하고 고위험의 막대한 투자가 필요한 신약 개발이 가능하며 이미 외국에서 개발된 의약품의 국내 도입도 제 때 이루어질 수 있다는 주장이 제기되는 경우가 많다(산업 측면의 가치). 이에 비하여 국민건강보험 재정의 안정성을 중시하는 입장에서는 노인 인구의 증가와 고가의 약제 등 의료기술이 많아지고 있는 현 상황에서 모든 국민의 보험료로 조성된 보험재정을 효율적으로 사용하기 위해서 약가를 비용 효과적으로 책정하고 조정하는 등으로 약제비를 절감할 필요가 있다는 주장이 제기된다(보험재정 측면의 가치). 환자가 필요한 의료를 제공받을 수 있어야 한다는 입장에서는, 의학적으로 필요한 의약품을 필요한 때에 필요한 만큼 사용할 수 있어야 하는데, 건강보험 적용 여부나 환자의 경제적 능력 부족 등 비의학적 사유로 필요한 의약품을 사용하기 어려운 상황이 발생하여서는 안 된다는 주장을 한다(필요한 의약품 제공 측면의 가치).   

뜬 구름 잡는 소리 같지만 바람직한 약가 제도는 약가의 산업 측면의 가치와 보험재정 측면의 가치 그리고 필요한 의약품 제공 측면의 가치가 모두 조화롭게 충족되는 제도이다. 위 가치들은 서로 보완적이고 같은 방향에 있을 때도 많다. 하지만 항상 그런 것은 아니다. 문제는 구체적인 상황에서 위 가치들이 충돌하고 모순될 때 어떤 가치를 어떤 경우에 얼마나 양보하고(trade-offs) 또 어떻게 이 가치들을 조화시킬 것인가 하는 것이다(OECD, Pharmaceutical Pricing Policies in a Global Market, 2018). 

이와 관련하여, 약가 보상은 원가 보전에 더하여 새로운 투자 및 연구개발이 가능한 수준의 <원가 +  α>이어야 하며, 의약품의 가치에 대응하는 형평성 있는 보상이 주어져야 하는데, 가령 신약의 경우에는 기존에 치료제가 없던 영역에서 환자의 건강과 생명에 기여하는 가치이며 복제약의 경우에는 고가의 신약 시장을 대체하는 접근성의 확장과 재정 효과에 상응하는 가치라고 설명하는 견해가 있다[김용익(국민건강보험공단 이사장), 건강보험 지속성과 제약산업 발전은 양립 가능한가, 정책포럼, 2019. 3.].  

  이 견해는 의약품의 가치에 대응하는 보상은 약가만이 아니라 사용량을 통해서도 제공될 수 있음을 지적하고 있으며(가령, 질이 높은 약이 더 좋은 가격으로 더 많이 사용되는 식으로), 연구개발과 새로운 투자로 산업발전을 선도하고 내수시장을 넘은 수출기반 산업으로 발전하며 비효율 요소와 낭비 요소를 개선할 수 있는 노력을 유도할 수 있는 보상이 필요하다는 점도 제시하고 있다. 필자는 위 견해에 동의하며 그와 같은 관점에서 우리나라의 약가 제도를 살펴보려 한다.      

3. 우리나라의 약가 제도

가. 급여 의약품과 비급여 의약품

우리나라에서 급여 의약품은 국민건강보험에서 보험급여가 지급되는 의약품이고 비급여 의약품은 그렇지 않은 의약품이다. 급여 의약품의 약제비 중 국민건강보험에서 급여가 되는 비율은 급여 기준에 따라 다른데 본인일부부담률이 30%인 경우 환자는 약값의 30%만 본인이 지급하고 나머지 70%는 국민건강보험공단에서 지급한다. 그에 비해 비급여 의약품은 약제비를 환자가 100% 모두 지급해야 하고 국민건강보험에서 약제비에 대하여 보험급여를 하지 않는다. 

급여 의약품은 국민건강보험법령에 따른 약가 제도의 적용을 받는다. 그래서 제약회사나 도매상 또는 요양기관이 마음대로 약값을 올릴 수 없다. 하지만 비급여 의약품은 국민건강보험에서 보험급여를 하지 않으므로 약가 제도의 적용을 받지 않는다. 비급여 의약품은 제약회사나 도매상 또는 요양기관이 마음대로 약값을 올릴 수 있다. 

심평원에서 발표한 자료에 의하면 우리나라의 2018년 의약품 소비량 중 87.7%가 급여 의약품이라고 한다(보건복지부, 심평원, 2018년 기준 의약품 소비량 및 판매액 통계, 2019. 11.). 

이렇게 대부분의 의약품이 급여 의약품인 이유는 국민건강보험에서 급여가 되면 환자가 부담하는 본인부담금이 작아서 그만큼 널리 사용될 수 있기 때문이다. 

급여 의약품이 되면 가격 규제를 받게 되지만 사용량이 늘어나므로 대부분의 경우 급여 의약품이 됨으로써 제약회사가 더 많은 수익을 얻을 수 있다. 경우에 따라서는 비급여 의약품으로서 비싸게 판매하여도 일정한 사용량을 확보할 수 있어서 급여 의약품으로서 판매를 하는 것보다 더 많은 수익을 얻을 수 있는 경우도 있는데, 그런 경우에는 제약회사가 전략적으로 급여가 되지 않는 편을 선택하기도 한다. 다만 이런 경우는 예외적이다. 비급여 의약품의 경우 약값에 대한 법적 규제가 없다. 만약 국민 중 상당 수가 가입해있는 실손의료보험에서 비급여 의약품의 약값에 대한 보험금 지급 요건을 구체화하거나 현실화할 경우 그것이 (비록 법적인 규제에 의한 제도는 아니지만) 비급여 의약품 약가 제도가 될 수도 있겠다. 하지만 아직까지 그런 현상은 관찰되지 않는다. 이 글에서 약가 제도라 함은 모두 급여 의약품에 관한 것이다.