바이오인

뇌졸중의 위험인자와 일차예방

Abstract

Stroke risk factors and primary prevention

Park Joong Hyun
Department of Neurology, Sanggye Paik Hospital, Inje University school of Medicine
Choi soo mi, Ahn eun mi, Kang Sung Hyun, Lee Kang Hee
Division of Chronic Disease Prevention, Center for Disease Prevention, KCDC

Stroke is a major health burden in Korea as well as worldwide. Every year, approximately 105,000 people experience a new or recurrent stroke. Stroke is a leading cause of functional impairments, with 20% of survivors requiring institutional care. Despite the advent of treatment for selected patients with acute stroke and the promise of other acute therapies, effective prevention remains the best approach for reducing the burden of stroke. The majority of risk factors for stroke are modifiable by preventive measures. It is anticipated that by controlling well-documented and modifiable risk factors, a significant proportion of stroke will be prevented. The risk factors including hypertension, diabetes, atrial fibrillation, dyslipidemia, cigarette smoking, postmenopausal hormone therapy, physical activity, and obesity are modifiable. The potential benefits of primary prevention strategies have already been revealed through numerous studies including large prospective cohort studies.

Keywords: Risk factor, Stoke, Primary prevention, Hypertension


들어가는 말

뇌졸중은 전 세계적으로 중요한 사망원인이며, 특히 성인에서 발생하는 장애의 가장 흔한 원인 질환 중 하나이다. 우리나라에서만 한해에 약 50만 명 정도가 뇌졸중을 진단 받는다. 건강보험심사평가원의 자료에 따르면 뇌졸중으로 병원을 방문하는 환자 수가 2012년 52만 명에서 2016년 57만 명으로 8.4% 정도 증가했다. 다행스러운 점은 뇌졸중 급성기 치료, 뇌졸중 위험인자 조절이 되면서 우리나라에서 뇌졸중으로 사망하는 수가 2001년에 비해 2010년에 28% 정도 감소하였다. 하지만 아직도 뇌졸중으로 인한 사망은 암에 이어 두 번째로 높아서 전체 사망의 10%를 차지한다. 뇌졸중 이후 생기는 심각한 신체적, 정신적 장애 역시 환자와 환자 가족 차원의 고민을 넘어서서 사회, 국가적으로 무거운 짐이 된 지 오래다. 뇌졸중이 발생한 뒤 효과적이고 신속한 치료, 대응이 무엇보다도 중요하지만 뇌졸중이 발생하기 전에 뇌졸중의 위험인자를 미리 찾아내고, 적극적으로 조절하는 일차예방에 관심을 가져야 하는 이유이다.
우리나라의 다양한 학회에서는 임상의들이 실제 현장 진료, 치료하는데 도움을 주기 위해 의학적 연구결과를 근거로 한 임상 진료지침을 제공하고 있다. 대한뇌졸중학회에서도 2009년 뇌졸중 진료지침 1판을 만든 이후로 새로운 연구결과들을 반영해서 지속적으로 개정해 오고 있다. 이번 글에서는 현재까지 밝혀진 입증되고 조절 가능한 뇌졸중의 위험인자에 대해서 살펴보고 위험인자 조절을 통한 일차예방에 대해서 대한뇌졸중 진료지침 내용을 바탕으로 간단하게 소개하고자 한다.


몸 말

뇌졸중의 원인은 다양하지만 병태생리학적으로 구분하면, 죽상경화성(고혈압, 당뇨병), 심장성(심방세동, 허혈심장질환) 그리고 환경성(흡연, 운동) 원인으로 나뉜다. 반면, 예방적 측면에서 보자면 조절할 수 있는 위험인자(risk factors)를 가지고 있는지 여부로 분류가 가능하다. 즉, 1) 조절이 가능하며 조절을 통해서 뇌졸중 위험도가 낮아지는 것이 밝혀진 경우와 2) 조절이 가능하지만 아직까지 조절을 통해서 뇌졸중을 예방할 수 있다는 근거가 부족한 경우, 마지막으로 3) 조절을 할 수 없는 경우(인종, 연령, 성별 등) 이다(Table 1).



1. 고혈압

고혈압은 조절 가능한 뇌졸중 위험인자 중에서 가장 유병률이 높은 위험인자이다. 관상동맥질환과 비교했을 때 고혈압은 뇌졸중 발생과 더 높은 관련성이 있고, 혈압을 조절하면 뇌졸중 발생을 감소시킨다. 따라서 고혈압은 뇌졸중의 가장 중요한 위험인자이다. 고혈압의 국내 유병률은 남자 20.5～28.9%, 여자 15.9～20.5%로 남자의 유병률이 약 5%정도 더 높다. 뇌졸중 일차예방에 있어 서로 다른 종류의 항고혈압제 효과를 직접 비교한 자료는 아직 충분하지 않으며, 특정한 종류의 항고혈압제가 혈압 조절 이외의 추가적인 뇌졸중 예방 효과가 있다고 할 근거는 아직 미약하다. 13개 베타차단제 임상시험 메타분석 결과, 1차 약물로 칼슘차단제 또는 안지오텐신계 억제제(안지오텐신 전환효소 억제제나 안지오텐신 수용체 차단제)를 사용할 때 베타차단제에 비해서 뇌졸중 예방 효과가 우수하였다. 고혈압 약물치료는 뇌졸중 발생을 30～40% 낮추며, 수축기 또는 이완기 혈압을 각각 10, 5 mmHg 낮추면 뇌졸중으로 인한 사망을 40% 줄인다. 항고혈압제의 선택은 여러 상황을 고려하여 환자에 따라 개별화되어야 한다. 현재까지 뇌졸중 일차예방을 위해 가장 중요한 것은 특정한 종류의 항고혈압제를 선택하는 것보다 적절하게 목표 수준의 혈압까지 떨어뜨리는 것이다.
< 권고 사항>
1. 성인에서 혈압은 정기적으로 측정하는 것이 권장되며, 노인이나 심뇌혈관질환의 다른 위험인자를 가지고 있는 경우에는 특히 자주 측정해야 한다.
2. 고혈압 예방과 치료를 위해 생활습관 개선(과체중시 체중감량, 저지방식이, 저염식, 운동, 절주, 금연)이 권고되며, 필요한 경우 약물요법을 병행하여 혈압을 낮추어야 한다.
3. 뇌졸중 일차예방을 위해 혈압조절의 목표는 140/90 mmHg 미만으로 유지하는 것이 권고된다.
4. 당뇨병과 신장질환을 가진 환자에서 혈압조절의 목표는 130/80 mmHg 미만으로 유지되는 것이 권고된다.
5. 노인성 수축기 고혈압도 일반적인 고혈압과 동일한 원칙과 방법으로 치료가 필요하다.
6. 뇌졸중 일차예방을 위하여 특정한 종류의 항고혈압제를 선택하는 것보다는 적절하게 혈압을 떨어뜨리는 것이 가장 중요하다. 단. 특별한 적응증이 없고 동일한 혈압강하 조건에서는 베타차단제보다는 칼슘차단제나 레닌안지오텐신계 억제제가 추천된다.

2. 당뇨병

중년의 재미 일본인을 대상으로 한 연구에서 당뇨병이 있으면 뇌경색 위험이 2배 높아진다는 연구가 있다. 또한 당뇨병 환자의 당화혈색도(HbA1C) 수치가 높을수록 뇌졸중 발생 위험이 증가하는데, 당화혈색소를 1% 낮추면 뇌졸중 발생 위험이 12% 감소된다고 예측되었다. 당뇨병 환자에서 적극적인 혈당 조절이 뇌졸중 발생 위험을 줄일 수 있는지에 대해서는 아직 명확히 규명되지는 않았다. 그러나 엄격한 혈당 조절을 통해서 당뇨병의 합병증을 예방할 수 있음은 이미 잘 알려져 있고, 당뇨병과 고혈압, 고지질혈증 등 뇌졸중의 주요 위험인자들이 밀접한 연관성으로 묶여 있음을 고려할 때 뇌졸중의 예방을 위해서도 철저한 혈당 조절은 반드시 필요하다. 다른 위험인자와 함께 적극적인 치료를 했을 경우 그렇지 않은 경우보다 연간 약 6% 가량 뇌졸중 발생을 낮춘다.
< 권고 사항>
1. 당뇨병 환자에서 혈당조절뿐 아니라 고혈압, 고지혈증, 흡연 등의 동반된 위험인자에 대한 종합적이고 적극적인 평가 및 치료가 필요하다. 성인에서 혈압은 정기적으로 측정하는 것이 권장되며, 노인이나 심뇌혈관질환의 다른 위험인자를 가지고 있는 경우에는 특히 자주 측정해야 한다.
2. 당뇨병 환자에서 심뇌혈관질환 예방을 위하여 보다 적극적이고 엄격한 혈당 조절이 필요하다. 혈압 조절은 130/80 mmHg 미만을 목표로 적극적으로 치료하여야 하며, 혈중 지질은 저밀도 콜레스테롤 (LDL-cholesterol) 100 mg/dL 미만을 목표로 치료하여야 한다. 특히 다른 위험인자를 가지고 있는 제2형 당뇨병 환자의 경우 뇌졸중 일차예방을 위해 스타틴을 이용한 혈중 지질 강하 치료가 추천된다.

3. 심방세동

심방세동은 심방의 부조화성 활성화와 이로 인한 심장의 기계적 기능 감소를 특징으로 하는 심실위 빠른 부정맥(supraventricular tachyarrhythmia)이다. 노인에서 가장 흔하게 관찰되는데 연령이 10세 증가할 때마다 유병률은 2배가 되는 것으로 알려져 있다. 특히 60세 이상에서부터 급격히 증가하여 80세에는 10%의 유병률을 보인다. 국내 조사에서 전체 유병률은 0.3～1.1%, 80세 이상 연령에서는 약 4%의 유병률인데 서구와 비교하면 아직 낮은 수준이지만 연령에 따른 빈도 증가 추세는 비슷하다. 심방세동에 의한 뇌졸중은 적절한 항혈전 치료로 효과적인 예방이 가능하다. 최근에는 비판막성 심방세동 환자에서 뇌졸중 및 전신색전증 예방을 위한 새로운 항혈전제 치료 효과를 평가한 대규모 임상시험들이 발표되었다.
< 권고 사항>
1. 판막질환이 동반된 - 특히 기계판막 치환술을 시행 받은 - 심방세동이 있는 환자에게는 뇌졸중의 일차예방을 위해 와파린 항응고 치료를 해야 한다.
2. 비판막성 심방세동 환자에게 뇌졸중 예방을 위해 항혈전제 치료(와파린, dabigatran, rivaroxaban, apixaban 또는 아스피린)가 필요하며, 이는 개개인의 위험도, 출혈가능성, 환자의 선호도 및 항응고 효과 모니터링의 충실성을 고려하여 판단한다.
3. 항응고 치료에 심각한 부적응증이 없는 고위험도(1년 뇌졸중 위험도 4% 이상) 비판막성 심방세동 환자에서 와파린(INR 2.0～3.0) 사용이 권장된다. 이 경우 와파린의 대체재로 dabigatran, rivaroxaban 및 apixaban을 사용할 수 있다.

...................(계속)

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