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ASTRO 2019 참관기

< 목  차 > 

 1. 방사선생물학 부분

   1.1. 면역항암제와 방사선 치료

   1.2. FLASH

   1.3. Circulating tumor DNA

 2. 학회 주요 발표 내용

   2.1. 인공지능의 방사선 치료에 접목

   2.2. 소수 전이된 암(oligo-metastases)에서 체부정위적방사선 치료(SBRT)의 효과 

   2.3. 방사선 의약품(radiopharmaceuticals) 

   2.4. 전립선 암 관련 연구 

   2.5. 유방암 관련 연구

 3. 총평
 

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< 요약문 >

 
3년 만에 다시 온 ASTRO, 미국 방사선종양학회는 세상에서 가장 큰 콘퍼런스 센터라는 Chicago McCormick place에서 9월 중순 열렸다. 시카고는 멋진 건물들로 가득한 미국을 대 표할 만한 도시였으며, 아름다운 옷을 잘 차려 입은 개성 강한 사람들이 많은 곳이었고, 학회 발표 내용도 훌륭했다. 시카고 대학 부속병원의 거대한 규모와 노스웨스턴대학 병원의 호텔 같은 아늑함도 구경해 볼 수 있었다. 올해 학회에서 발표된 주목할만한 내용과 방사선생물학 연구에 대한 내용을 여기 정리해서 적어보고자 한다. 방사선생물학 연구 부분에서 올해 주요 주제는 면역항암제, FLASH, circulating tumor DNA였고, 학회 전체의 주요 주제는 인공지능 접목, 소수의 전이된 암(oligo-metastases)에서 방사선 치료의 효과, 방사선 의약품 (radiopharmaceuticals) 등이었다고 본다. 이는 최근 국내 학회에서 다루는 주제와도 상당히 일치된다.
 

1. 방사선생물학 부분
 
1.1. 면역항암제와 방사선 치료

면역항암제의 도입은 최근 암 연구 분야의 최대 관심사이기도 하고, 앞으로 방사선 치료와 공존 가능한가에 관해 많은 연구가 이루어지고 있다. 삼중음성 유방암에서 TONIC trial 처럼 방사선 치료(RT) 선행 후 면역항암제 투여에서는 복합 치료의 효과가 없었던 실망스러운 결과 보고도 최근 있었지만, 다행스럽게도 이번 학회에서는 흥미롭고 희망적인 연구 결과 보고가 많이 나왔다. 우선, 이미 잘 알려진 대로, 국소 진행된 3기 비소세포성 폐암을 상태로 한 PACIFIC trial에서 chemoradiotherapy 후 Durvalumab은 생존율이 유의하게 향상시켰다. Monjazeb 등이 이번 ASCO에서 발표한 바에 따르면, PD-L1/CTLA4 blockade에 8 Gy 씩 3 fractions의 소분할 방사선 치료를 동시에 추가한 군에서 면역 형광 염색상 CD8+ T cell의 infiltration이 증가하였다.  추가로, 올해 보고된 Bauml 등의 JAMA oncology 저널 보고에 따르면, 총 4개 이하의 소수의 전이된 암(oligo-metastases)이 있는 폐 암 환자에서 PD-L1 blockade 후 ablative radiotherapy를 시행할 경우, 무진행생존기간이 19개월로 3 배 증가한다고 한다. 이런 결과들을 바탕으로 presidential symposium에서는 면역항암제로 완치를 이루기 위해서는 방사선 치료의 추가가 필요하다고 주장했다.   

방사선 치료(RT)는 면역학적으로 좋은 면과 나쁜 면을 동시에 가진 특이한 존재이다. RT는 interferon 생산에 관여하며, dendritic cell, cytotoxic T cell의 infiltration을 촉진하며, M1 macrophage 와 관련되어있다. 하지만, M2 macrophage와 관련되고, regulatory T cell 이나 myeloid-derived suppressor cell (MDSC)의 infiltration을 촉진하는 것처럼 나쁜 면도 존재한다. 한편으로는, Immunotherapy와 저분할 방사선치료를 결합했을 때 antigen의 대량 방출이 일어나 마치 백신 접종한 것처럼 기억력을 향상해 암에 대한 저항력을 키울 수 있다는 것이 일반적으로 알려진 이론적인 견해이다. 또한, radiotherapy에 의한 PD-L1 증가는 치료 저항성과 관련되는데, anti PD-L1 antibody 같은 면역 항암제를 투여 시 이 치료 내성을 극복할 수 있다고 보는 견해도 있다.  

면역 치료와 방사선치료를 결합하기 위해 회당 8 Gy, 총 3 fractions의 분할 방사선 치료를 주로 사용하는 것에 대한 근거 중 하나는 Vanpouille-Box 등이 2017년 Nature communication에 발 표한 논문에 나와 있다. 회당 12 Gy 미만의 선량으로 분할 방사선 치료를 시행할 경우, Trex1 유도가 안되고, cGAS/STING pathway activation에 의해 Interferon type 1 pathway가 활성화되게 된다. 이로 인해 면역항암제와 방사선 치료의 시너지 효과가 나타나게 된다. 반면, single fraction의 high dose RT (회당 16 Gy 초과)는 Trex1 induction을 촉진하고, 이로 인해 복합 치료의 시너지효과가 사라지게 된다. 그래서 최근들어 연구자들은 면역항암제와 함께 복합 치료를 할 경우 회당 6-10 Gy 의 분할 방사선 치료를 주로 사용하고 있다. 추가로 circulating lymphocyte의 수를 방사선 치료 반응과 관련 지어 분석한 결과에 따르면, 매일 회당 8 Gy 씩 3 fractions의 방사선치료가 회당 2 Gy의 conventional fractionation의 긴 기간의 방사선 치료에 비해 심각한 lymphocytopenia를 덜 일으키고, lymphocytopenia를 일으키는 기간도 짧았다고 한다. 

방사선 치료 시작 및 치료 중 spleen이나 lymph node처럼 lymphoid organ에 저장되어 있던 lymphocyte는 암에 대한 대응 능력을 갖추지 못하지만, 치료 기간 동안 혈중 circulating lymphocyte는 암에 대한 대응을 할 수 있는 기억과 능력을 갖추게 된다는 연구가 최근에 보고 되었다고 한다. 구연 세션에서 Korpics 등은 암 치료를 위해 체부정위적방사선 치료(SBRT)와 면역 치료를 같이 시행 할 경우 T cell의 infiltration 정도를 CT image 상에서 확인하여, 이를 score 화 시키고 tumor control 이나 survival 등과 연관성이 있다는 것을 보여준 연구를 발표했다.

올해 미니 구연발표에서 많이 발표된 것들은 steroid와 방사선치료, 면역 치료의 복합 시 나 타난 현상에 대한 것들이었다. Steroid와 면역 치료를 복합해서 사용하는 것은 일반적으로 치료 반응 을 저해해서 피해야 한다고 알려졌지만, Buchwald의 연구에 따르면, 방사선치료와 면역 치료 복합 시 저용량(0.25-0.5mg/Kg)의 dexamethasone는 동물실험 상에서 CD8 T cell 수의 감소는 있었지만, local tumor control이나 abscopal effect를 저해하지는 않아서 큰 문제가 되지 않는 것으로 보였다.  

포스터 세션에서 나온 것 중 하나는 Sha 등이 발표한 면역 치료와 방사선 치료 시 나타난 부작용의 빈도에 관한 메타분석이었다. 총 7,000여 명의 환자를 CTCAE 기준 입원할 만큼 심각한 grade 3-4의 발생 빈도를 면역 치료 단독 치료군과 면역 치료와 방사선 치료를 병용한 군을 비교한 것이었는데, 두 군 간에 의미 있는 발생률 차이는 없었다(19.4% vs 22.1%). 그래서 그들은 면역 치료 와 방사선 치료를 병용하는 것은 안전하고 효과적일 수 있다고 결론 냈다.

...................(계속)

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