바이오인

중증 뇌졸중 환자에서 급성기 병원의 집중재활치료의 효과

◈본문

초 록

 본 연구는 중증 뇌졸중 환자의 발병 3개월 후 기능 회복을 향상시키기 위해 아급성기 집중 입원 재활 치료의 효과를 알아보고자 하였 다. 이 연구는 뇌졸중 환자의 재활분야 장기적 기능 수준 관련 요인에 대한 추적조사 연구(Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation) 데이터를 후향적으로 분석한 결과이다. 급성기 뇌졸중 치료 후 집으로 퇴원하지 못한 뇌졸중 환자를 추가 입원 치료가 필요한 중증 뇌졸중 환자로 정의하였다. 중증 뇌졸중 환자 중 같은 병원 재활의학과로 전원한 환자를 집중재활전과환자군, 타 병원 재활 의학과 및 재활전문병원으로 전원한 환자를 집중재활전원환자군, 요양병원, 한방병원, 요양원으로 전원한 환자를 비집중재활군으로 각 각 정의했다. 급성기 뇌졸중 치료 종료 시점과 뇌졸중 발병 3개월에서 뇌졸중 중증도를 평가하는 한글판 미국 국립 보건원 뇌졸중 척도 (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)와 일상생활 동작수행 정도를 평가하는 한글판 수정바델지수(Korean Modified Barthel Index, K-MBI)를 포함한 다면적 대면 기능 평가를 시행하였다. 세 그룹 간의 다면적 기능 평가는 사후 분석을 포함한 분산 분 석(ANOVA)으로 비교하였다. 뇌졸중 발병 3개월 후 NIHSS와 K-MBI는 집중재활전과환자군, 집중재활전원환자군, 비집중재활군 순 으로 각각 유의하게 호전되었다(p<0.05). 또한 급성기 치료 종료 시점에서 3개월까지의 기능 변화량에서도 집중재활전과환자군, 집중재 활전원환자군, 비집중재활군 순으로 NIHSS와 K-MBI의 유의미한 호전이 관찰되었다(p<0.05). 본 연구를 통해 뇌졸중 아급성기 시기 에 동일한 병원에서 집중적인 입원 재활치료를 시행하는 것은 중증 뇌졸중 환자의 뇌졸중 발병 3개월 후 기능적 예후를 유의하게 개선 할 수 있음을 확인하였다.

서 론

 뇌졸중은 연령의 증가에 따라 발병률이 증가하는 질환이 다. 우리나라는 고령화에 따라 뇌졸중이 가장 중요한 건강 문 제 중 하나로 대두되고 있다. 뇌졸중은 전 세계적으로 장애 발 생 3대 원인으로 인지, 운동, 이동, 삼킴, 언어기능 저하 등의 후유 장애는 환자의 삶의 질을 저하시키고 가족의 부담을 증 가시킬 뿐만 아니라 사회적 비용도 증가시킨다. 뇌졸중 급성 기 치료의 발달로 사망률이 감소한 반면, 뇌병변장애로 등록 된 장애인 수는 2013년 1월부터 지속적으로 25만 명 이상으 로 집계된다.

 '급성기-회복기-유지기 및 지역사회 통합돌봄'으로 이어 지는 재활의료전달체계의 확립을 위해 보건복지부는 2017년 재활의료기관 지정 및 운영 시범사업을 시작하였다. 2020년 3월부터 2023년 2월까지 제1기 재활의료기관 45개소가 전 국에 운영되었고, 2023년 3월부터 53개소로 확대 운영 중에 있다. 재활의료기관은 뇌졸중 환자가 회복기에 입원 집중재활 치료를 받기 위한 병원으로 크게 두 가지 장점이 있다. 첫 번 째는 재활의료기관의 경우 급성기병원에 비해 간호간병 통합 서비스를 운영하는 경우가 많기 때문에 환자 및 보호자의 간 병비 부담을 경감시켜준다. 두 번째는 재활의료기간은 최대 180일간 입원치료가 가능하여 긴 기간 동안 한 병원에서 입 원 집중 재활치료가 가능하다. 이러한 장점으로 아급성기 뇌 졸중 환자가 초기 급성기 치료가 시행된 병원의 재활의학과 전과를 거치지 않고 재활의료기관 등의 타 병원으로 빠른 전 원이 이루어지는 경우가 늘어나고 있다. 전원시기도 다양하여 초기 급성기 치료가 종료되고 전원이 이루어지는 경우도 있지 만, 뇌졸중 후 신경학적 안정에 대한 충분한 기간 동안 관찰을 하지 못한 상태로 급하게 전원을 원하는 경우도 늘어나는 경 향이 있다.

 급성기병원에서 재활의학과 전과를 우회하는 경향에 대해 서, 우리는 뇌졸중 환자 중 입원재활치료가 필요한 경우 가장 효과적인 의료전달체계가 무엇인지 확인하고자 한다. 뇌졸중 후 입원 재활치료가 필요한 환자가 급성기병원에서 재활의학 과로 전과하여 재활치료를 시행 받은 경우와 재활의료기간 등 타 병원으로 전원 후 재활치료를 시행 받은 경우 그리고 요양 병원 등으로 전원한 경우의 예후를 비교함으로써 뇌졸중 환자 의 재활치료를 위한 효과적인 의료전달체계에 대해 제안하고 자 한다.

방 법

1. 분석 대상자

 본 논문은 Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation (KOSCO) 연구의 1차 초발 뇌졸중 코호트 자 료를 이용하여 작성되었다. 1차 초발 뇌졸중 코호트는 2012 년 8월부터 2015년 5월까지 전국 9개 병원(삼성서울병원, 신촌세브란스병원, 건국대학교병원, 충남대학교병원, 전남대학 교병원, 양산부산대학교병원, 경북대학교병원, 원광대학교병 원, 제주대학교병원)에서 응급실을 통해 입원한 모든 초발 급 성 뇌졸중 환자 10,636명(뇌경색 8,210명, 뇌출혈 2,426명) 을 대상으로 구축되었다. 10,636명의 대상자 중 총 7,858명 의 환자가 장기간 추적 조사에 동의하였다. KOSCO의 자세한 프로토콜은 이전 논문에 기술되어 있다[1]. 본 논문의 분석 대 상자는 KOSCO 장기 추적 연구 참여에 동의한 7,858명 중 초 기 급성기 치료 후 집으로 퇴원한 4,850명과 퇴원지가 불명확 한 환자 297명을 제외한 총 2,711명으로 하였다. 집으로 퇴 원하지 못한 2,711명의 뇌졸중 환자는 추가적인 입원 재활치 료가 필요한 중증 뇌졸중 환자로 정의하였다.

 중증 뇌졸중 환자 중 초기 급성기 치료가 시행된 병원의 재활의학과로 전과하여 포괄적 집중 재활치료를 받은 환자를 집중재활전과환자군(intra-hospital transfer group), 초기 급 성기 치료가 시행된 병원 외의 타 병원 재활의학과 및 재활전 문병원으로 전원하여 포괄적 집중 재활치료를 받은 환자를 집 중재활전원환자군(inter-hospital transfer group)으로 정의하 였으며, 요양병원, 한방병원, 요양원으로 전원한 환자를 비집 중재활환자군(non-intensive rehabilitation group)으로 정의하 였다. 총 2,711명의 중증 뇌졸중 환자 중 55.5% (1,504명), 27.5% (745명), 17.0% (462명)이 각각 집중재활전과환자 군, 집중재활전원환자군, 비집중재활환자군으로 분류되었다. 1,504명의 집중재활전과환자군 중 81.9% (1,232명), 745명 의 집중재활전원군 중 62.7% (467명), 462명의 비집중재활 환자군 중 65.6% (303명)에서 각각 뇌졸중 발병 3개월 시점 추적 조사가 시행되어 총 2,002명의 대상자가 최종 분석에 포 함되었다(그림 1).

 동반 질환과 같은 임상적 특성에 대한 데이터와 연령대, 성별, 교육 수준, 뇌졸중 전 의존성 등의 인구통계학적 특성 에 대한 데이터는 의무기록을 통해 확인하였으며, 동반 질환 은 Charlson comorbidity index의 combined condition- and age-related score (CCAS) [2]로 평가하였다. 뇌졸중 전 기능 수준은 수정된 modified Rankin scale (mRS) [3]을 사용하여 평가하였다. 의무기록을 통해 뇌졸중 위험인자를 조사하였으 며, 초기 급성기 입원치료 기간을 조사하였다.

 기능 수준의 기준 시점(baseline)은 집중재활전과환자 군은 동일 병원 재활의학과로 전과한 날을 기준으로 하였 으며, 집중재활전원환자군과 비집중재활환자군은 각각 초 기 입원치료의 퇴원일에 정의하였다. 기준 시점과 뇌졸중 발 병 3개월 시점에 뇌졸중 중증도에 대한 National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), 인지기능에 대한 Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE), 운동기능에 대 한 Fugl-Meyer Assessment, 이동기능에 대한 Functional Ambulatory Category (FAC), American Speech-LanguageHearing Association National Outcome Measurement System Swallowing Scale (ASHA-NOMS)을 통한 삼킴기능 평가, Korean Version of the Frenchay Aphasia Screening Test (K-FAST)를 통한 언어기능 평가를 1:1 대면 평가를 통해 시 행하였다. Geriatric depression scale-short form (GDS-SF) 를 활용한 설문조사를 시행하여 정서 수준을 평가하였다. 또 한 일상 생활 활동의 제한 정도를 평가하는 Korean modified Barthel Index (K-MBI)를 통해 장애 정도를 평가하였다. 인구 통계학적 특성 및 기능 수준에 포함된 평구도구 중 뇌졸중 중 증도(NIHSS), 우울정도(GDS-SF), 동반질환지수(CCAS) 및 기능 수준(mRS)은 점수가 낮을수록 상태가 좋은 것을 의미하 며, 인지기능(K-MMSE), 운동기능(Fugl-Meyer Assessment), 이동기능(FAC) , 언어기능(K-FAST) , 삼킴기능(ASHANOMS) 및 일상생활 동작수행(K-MBI)은 점수가 높을수록 상 태가 좋은 것을 의미한다. 8가지 다면적 기능평가 점수는 기 준 시점 원점수, 발병 3개월 시점 원점수, 기준 시점부터 발병 3개월까지의 변화량을 각각 분석하였다.

그림 1. 연구대상자 요약

KOSCO=Korean Stroke Cohort for Functioning and Rehabilitation.

...................(계속)

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