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근치적 수술을 시행 받은 고령의 비소세포폐암 환자에서 보조항암화학요법의 효과 분석 연구

◈본문

▢ 서 론

폐암은 사망률이 가장 높은 암으로, 통계청의 2022년 사망원인 통계에 따르면 암이 전체의 22.4% 로 1위를 차지하였으며, 암 중에서는 폐암으로 인한 사망자가 가장 많은 것으로 보고된다(10만명당 36.3명). 

보건의료빅데이터시스템 자료에 따르면 2021년 폐암 환자(입원 환자 수 기준) 중 60세 이상 환자가 84.9%를 차지하였으며, 59세 이하 폐암 환자는 5년 전보다 20.4% 늘어난 것에 비해 60세 이상 환자는 35.7%가 늘어 고령층 환자 비율이 급증하고 있다. 

비소세포폐암은 수술치료와 함께 병기에 따라 항암화학요법, 면역항암제, 방사선요법 등 다양한 치료법이 개발 및 고려되고 있으며, 수술 대상이 노인일 때 환자 및 종양의 특성(연령, 병기, 동반 질환, 종양 특성 등)에 따라 보조항암화학요법의 효과가 명확히 밝혀진 객관적 자료가 부족하여 치료방법을 결정 시 쟁점이 되고 있다.

1995년 발표된 무작위배정임상시험을 대상으로 메타분석한 연구결과에서 비소세포폐암환자에서 보조항암화학요법이 생존율을 향상시킬 수 있음을 확인하였고, 이후 이 결과에 근거하여 1990년대 중반부터 시행된 대규모 무작위배정 보조항암화학요법 임상시험연구에서 보조항암화학요법의 효과성에 대하여 보고하여 현재 임상에서 시행되고 있는 보조항암화학요법의 이론적 근거가 되었다. 그러나 해당연구들의 연구대상자 연령이 75세 미만으로 제한되어 있거나 동반질환자들을 제한하여, 실제 임상현장에서 노인을 대상으로한 보조항암화학 요법을 적용하기에는 객관적 근거가 부족하여 치료방법을 결정 시 쟁점이 되고 있다.

따라서 본 연구는 고령의 비소세포폐암 환자에서 근치적 수술 후 보조항암화학치료에 대한 임상가이드라인 및 선행연구들을 살펴보고 출판된 연구들을 대상으로 효과성과 안전성을 파악하여 치료방법에 대해 근거를 제시하고자 한다.

▢ 연구 방법

본 연구의 핵심질문은 “근치적절제술을 받은 노인 비소세포폐암환자에서 보조항암화학요법의 효과와 안전성은 어떠한가?”이다. 문헌검색은 국내·외 데이터베이스를 이용하여 한국어와 영어로 제한을 두고, 수기검색을 병행하였다. 국외 문헌검색은 3개의 핵심 전자 데이터베이스인 Ovid-Medline, Ovid-EMBASE 및 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)을 이용하였다. Ovid-Medline에서 활용한 검색어를 기본으로 각 데이터베이스의 특성에 알맞도록 검색전략을 작성하여 수행하였고 연구유형에 따른 검색필터는 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 필터를 적용하였다. 국내 문헌검색은 3개의 핵심 전자 데이터베이스인 KoreaMed, 의학논문데이터베이스 검색(KMbase), 한국학술정보(KISS)를 이용하였다. 

국외 DB 검색은 2024년 8월에 수행하여 총 4,362편의 문헌이 검색되었으며, 국내 DB는 2024년 9월에 검색하여 379편이 검색되었다. 1차 문헌 선별 과정에서는 제목과 초록을 기반으로 문헌을 선택 및 배제하였고, 총 4,269편을 검토한 결과 198편의 문헌이 원문 검토 대상으로 포함되었다. 2차 문헌 선정 과정에서는 198편의 원문을 모두 확보하여 본 연구에서 정의한 PICO-TS와 핵심 질문을 기준으로 전체 원문을 검토하였고, 최종적으로 14편의 문헌이 선정되었다. 

최종 선택된 문헌 14편 중 연구간 대상자의 중복이 있는 4편의 연구(Arriagada, 2004; Fruh, 2008; Wisnivesky, 2011; Lin, 2012)를 제외하고 총 10편의 연구로 분석을 수행하였다. 4편의 제외된 문헌들은 생존율 분석에는 포함되지 않았으나 부작용 및 민감도 분석에서 활용되었다. 

▢ 연구결과

근치적절제술을 받은 65세 이상 노인 비소세포폐암환자에서 보조항암화학요법의 효과를 확인하고자 체계적 문헌고찰을 수행하였다. 문헌선정결과 총 14편의 문헌이 선정되었으며, 국내에서 수행된 연구는 확인할 수 없었다. 대상자 중복을 제외한 문헌 10편에 대하여 전체 생존율 분석을 수행하였다. 10개의 연구 중 전향적 무작위 대조군 연구는 4편이며 모두 노인을 대상으로 한 결과가 아닌 전체 연령을 대상으로 수행한 연구였다. 따라서 포함된 무작위 대조군 연구의 하위그룹 대상의 세부 결과가 연구에 포함되었다. 또한 나머지 6개의 연구는 치료군과 대조군을 성향점수 등의 방법으로 매칭하여 보정한 후향적 연구였다. 따라서 본 연구에서 수행된 메타분석은 잘 설계된 전향적 무작위 대조군연구와 관찰연구를 통합한 것으로 보기보다는 관찰연구 결과로 통합한 것으로 보는 것이 더 합리적이라고 판단하였다. 이러한 점을 고려하여, 관찰연구 결과에서는 adjusted result (PSM 분석결과 포함)을 사용하여 최대한 두 군간 confounding issue 등을 제어하기 위해 노력을 하였고, 메타분석에서도 잠재적인 이질성이 클 것으로 판단하여 이를 반영하는 모형인 변량효과모형(random-effect model), 최대우도추정 (Restricted maximum-likelihood, REML) 추정방법과 Hartung-Knapp 방법을 사용하여 최대한 보수적인 판단을 위한 결과를 정리하였다. 

연구 결과 근치적절제술을 받은 65세 이상 노인 비소세포폐암환자에서 보조항암화학요법을 받은 그룹은 받지 않은 그룹에 비해 사망의 위험이 18% (HR 0.82, 95% CI 0.72-0.91) 낮은 것으로 나타났다. 이는 메타분석에 포함된 14개의 연구 중 중복된 연구 4개를 제외한 10개의 연구를 포함한 결과이다.

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